精神分裂癥康復路徑中的醫護協同健康教育管理

李春密，趙春海，趙姍姍

(中國人民解放軍聯勤保障部隊第九八四醫院，北京 100094)

0 引言

實施臨床路徑有利于規范診療流程、控制醫療成本，提高患者滿意度[1]。醫學發展至今，健康教育成為其重要組成部分；對于對照受眾來講，健康教育是促進健康、預防疾病的重要途徑；對于患者來講，健康教育是促進康復、減少復發的必要方式，更是提高患者、家屬治療依從性、滿意度、治愈率的有效手段；科學的健康教育對于精神分裂癥患者的疾病知識水平、生活質量和社會功能,減少患者疾病的復發率和再住院率具有重要意義[2]。精神分裂癥路徑管理對健康教育的時限、步驟、具體實施的方式方法提出了更高要求；依據精神康復路徑實施健康教育，是臨床精神病學的重要課題。

為了避免健康教育實施中由于醫、護主體對健康相關問題認識角度不同、教育評估不一致和教育措施的不同步，促使健康教育實施全程無縫隙銜接和首優次優項目有序推進，保證健康教育內容的系統化和一致性，減少因為健康教育實施主體因素造成的標準不一、進程交叉，結合精神康復路徑管理，實施醫護協同健康教育，報告如下。

1 臨床資料和方法

1.1 一般資料

選取2018年3月至2020年4月住院康復治療的122例精神分裂癥入路徑患者為研究對象，122例患者均符合ICD-10精神分裂癥診斷標準, 年齡18-60歲，平均(32±5.3)歲。按照住院先后奇數歸入對照組61人，偶數列入研究組61人；兩組患者在性別、年齡、婚姻、病程、住院次數、文化程度、患病時限、用藥劑量方面差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 實施方法

1.2.1 對照組

按照原有常規健康教育流程由護士、醫師分別落實健康教育。

1.2.2 研究組

醫護協同匹配精神分裂癥臨床路徑管理，由經治醫師和責任護士共同實施健康教育。

1.2.2.1 改進健康教育計劃

結合精神分裂癥康復治療的一般轉歸特點，制定患者院前、院中、院后三個環節的健康教育計劃；依據精神分裂癥康復路徑要求確定相匹配的健康教育內容。

1.2.2.2 完善健康教育程序

依據PDCA模式落實健康教育的計劃、開展、評估，及二次改進等循環前進的程序[3]。

1.2.2.3 調整健康教育實施主體和步驟

①實施者，經治醫師、責任護士共同完成；②教育項目，經治醫師、責任護士根據患者具體病情和臨床路徑不同時期要求實施的診療項目確定；③教育內容，包括相關知識、康復要點、實施目標、注意事項、不合理觀念和行為的危害與糾正等方面；④實施方法，醫護分別從原因(目標)和具體如何落實兩個角度與患者溝通；⑤評估，醫護共同評估診療護理開展的實際效果并分析得失、制定下一步教育計劃[4]。

1.2.3

兩組出路徑患者和對照組患者出院復診時，由住院時的經治醫師、責任護士共同為其評估并補充相關健康教育，達到與研究組“同質化目標”。

2 評價方法

2.1 評價指標

依據對患者開展健康教育的內容條目，于出院時由責任組長根據已經實施的教育內容逐條列表調查每名患者對相關知識的掌握情況，統計兩組患者掌握條目占開展條目的百分率；觀察并分別記錄兩組患者住院期間在配合病區管理、服從診療護理、落實輔助檢查等3方面具有“顯性”特征的“非遵醫行為”，統計每名患者出現次數；于患者復診時從健康教育的時機、內容、方式、總體等角度進行滿意度測評分別統計滿意率。

2.2 統計學處理

統計兩組患者各單項指標，應用SPSS 19.0統計軟件包，分別采用卡方檢驗、秩和檢驗進行統計學處理。

3 結果與討論

3.1 患者對健康教育內容知曉水平提高

研究組患者與對照組相比較，對健康教育掌握條目比例明顯提高，差異具有統計學意義(P<0.05)。從健康教育的直接目的在于幫助患者提高健康認知水平的角度來講，精神分裂癥患者路徑管理中，醫護協同的健康教育模式優于常規方式。這可能因為醫護協同，共同議定教育內容和方式，醫護教育的一致性、互補性更高，從而提高了患者對健康教育的信任度，也方便患者的對健康知識的對照學習和鞏固[4]，見表1。

3.2 健康教育滿意度提高

對患者調查發現，健康教育的時機、內容、方式和總體評價，研究組分別是98.21%、94.64%、80.36%、96.43%；對照組分別是87.04%、81.48%、77.78%、85.19%。教育時機滿意度研究組高于對照組，其差異具有統計學意義(P<0.05)，應該是得益于醫護協同的健康教育模式，依據路徑的進展選擇教育內容，針對性強、與診療項目的開展結合度高，方便患者在實際診療活動中落實，從此角度講，有利于患者接受，從而提高其對相關知識的掌握。教育內容的滿意度方面，研究組高于對照組，其差異具有統計學意義(P<0.05)，應該是因為患者對健康教育內容不可避免的會有“選擇性”，對于“有用”的知識更樂于接受；而醫護協同依據路徑開展健康教育，教育在前而相關診療在后，正好可以滿足患者對所學知識“有用”的評價[5]；PDCA的循環健康教育，于患者出現依從性缺陷或知識偏差后的再次教育過程，不但可以幫助患者掌握相關知識，而且可以鞏固患者對健康教育的認同感[3]。從患者對健康教育的總體滿意度對比中看，研究組高于對照組(P<0.05)，進一步反映了臨床健康教育中對時機、內容選擇的科學性，有利于患者的接納；而醫護協作模式，使患者感受到健康教育重要性的同時，也感受到了醫護人員對自己的高度重視，從而增強了對醫、護人員的信任[6]。兩組患者對教育方式滿意度的測評結果來看差異無統計學意義(P>0.05)，其與其他滿意度指標相比還有差距，說明在健康教育的方式方法上還有待提高，見表1。

表1 兩組人員健康教育內容知曉率比較

表2 兩組人員健康教育滿意率調查(n,%)

3.3 住院期間診療依從性

健康教育的目的不僅是幫助患者提高認知水平，更重要的是幫助患者建立健康行為模式，而依從性的建立是住院患者的首要目標。采取醫護協同健康教育，患者的非遵醫行為發生次數減少，研究組與對照組相比，在配合病區管理、落實輔助檢查等方面差異均具有統計學意義(P<0.05)(見表3)，表明了依從性得到提高。研究組采取醫護協同健康教育，除了教育與路徑同步、內容與診療項目匹配，方便患者接納和落實的優勢外；經治醫師和責任護士從不同視角開展教育、教育的實施與評估結合、患者遵醫行為的被肯定、發現缺陷后的重復教育和鞏固，形成相對集中的時間內多維度、多波次、有對比、有跟蹤、有反饋的健康教育合力，有利于促進患者建立和重塑依從性行為模式，減少非遵醫行為。依從診療護理方面，研究組患者非遵醫行為較對照組也有減少,但兩組患者差異不具有統計學意義(P>0.05)。這可能是因為，患者行為的依從或非依從，應該是出于對接受治療的“投入”與“收益”的理性評判所致，但是其決定也有可能是“非理性”的，比如基于情景反應，情感因素或在其中起了突出作用[7]，而精神分裂癥是認知、情感、意志行為的障礙，其非依從性的表現受制于第二種因素的可能性更為突出。本研究依據臨床路徑采取醫護協同健康教育模式，對患者住院依從性的改善方面，在配合病區管理、落實輔助檢查方面的效果要優于“依從診療護理”方面，而McCabe R[8]等的研究曾表明，沒有自知力的患者當中有17%也會堅持吃藥，而有自知力的患者中50%也會拒絕吃藥。從此角度講，健康教育對于提高精神分裂癥患者對疾病的認知水平和依從性具有促進作用[9]，但本研究也表明，依從性所包含的配合病區管理、依從診療護理、落實輔助檢查3個維度改善并不同步，這應該是我們今后改進健康教育工作的主要方向。

表3 兩組患者住院人均非遵醫行為發生次數和住院日比較(±s)

表3 兩組患者住院人均非遵醫行為發生次數和住院日比較(±s)

注：*基于秩和檢驗，P<0.05。

項目 研究組 對照組 Z值 P值配合病區管理 3.11±1.86 4.000±2.17 -2.34 0.02*依從診療護理 2.61±1.77 3.30±1.90 -1.89 0.06落實輔助檢查 2.27±2.00 3.02±1.95 -2.01 0.04*平均住院日(d) 48.04±4.06 49.80±3.50 -2.68 0.01*

3.4 討論

本研究將健康教育與臨床路徑結合，充分利用了“臨床路徑”模式的優勢—診療項目和精神康復內容相對固定而且有跡可循，使得健康教育在內容和時機的選擇上與臨床診療找到了契合點，避免了教育內容“大而全”、教育時間“松而散”的弊端，較好實現了康復與健康教育的匹配；醫護協同實施教育和評估，既滿足了患者臨床治療護理的實時需要，又可以較好的“統一口徑”增強患者對教育內容的信任和依從；但對于路徑未涉及卻又需要患者了解的健康知識，需要進一步研究如何科學落實；同時醫護協同對于醫、護人力資源和協作精神也是現實考驗。