吞咽訓練聯合早期營養護理干預對腦卒中吞咽困難患者的效果研究

石海琴，梁丹華，彭桂瑩

(南方醫科大學順德醫院(南方醫科大學順德醫院)神經內科，廣東 佛山 528308)

0 引言

近年來，全國腦卒中標化發病率年増長率為13.19%，高危人群的發病率為14.01%[1,2]。腦卒中患者患病后容易導致終生偏癱或活動障礙等并發癥，嚴重影響患者的生活質量及家庭幸福度，給社會及家庭造成了雙重負擔。吞咽困難是腦卒中病人常見的并發癥狀[2]，吞咽障礙容易引起進食減少，導致腦卒中患者營養不足，同時容易引起并發癥發生増多如肺炎及其他部位的感染，以及胃腸道出血[3]。有效的護理對吞咽障礙的病人愈后有著十分重要的意義，隨著吞咽困難康復治療技術的發展，吞咽訓練護理受到越來越多研究者的關注。此外，給予營養支持可提高患者血漿白蛋白和前白蛋白水平，從而改善患者預后。本研究收集來我院就診及治療的腦卒中患者400例，探討吞咽訓練聯合早期營養干預對患者吞咽功能及營養狀況的影響，報道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

本研究選擇2019年6月至2020年2月就診的腦卒中患者總例數400例，男209例，女191例，年齡范圍40-80歲之間，平均年齡(68.8±10.5)歲，病程范圍15-30周，平均病程(20.2±7.6)周，急診患者217例，外院轉入患者131例，院內卒中患者14例，科內卒中2例,門診3例，其他33例。納入標準[4,5]：①經CT或MRI確診為腦卒中；②符合吞咽障礙診斷標準，洼田飲水試驗≥3級；③營養風險篩查≥3分,需要鼻飼營養支持。排除標準：①精神失常，或智力及認知功能低下；②其他影響局部吞咽活動的疾病；③拒絕簽字者。400例患者采用隨機表格法分為對照組和觀察組，各200例，對照組男105例，女95例，平均年齡(68.5±10.1)歲，平均病程(20.4±7.7)周，干預組男104例，女96例，平均年齡(68.9±10.7)歲，平均病程(20.5±7.8)周。

1.2 研究方法

對照組患者接受卡托普利片口服，1次12.5mg(國藥準字H32023731，常州制藥廠有限公司)、基礎護理包括每2-3h翻身一次，口腔至少每日2次或按需擦拭等措施[4,5]。干預組采用吞咽訓練聯合早期營養干預進行護理干預[7,8]：①吞咽訓練：將舌尖放入牙齒之間2節拍，空吞咽4節拍，放松2節拍，持續4個八拍，采用視頻的方式呈現，并制定訓練手冊進行文字指導。每次訓練30min，一天2次，共訓練4周，吞咽時，將舌尖稍后的小部分舌體牙齒之間或用手拉出一小部分舌體，然后患者做吞咽動作，使咽喉壁向前突運動與舌根部相貼近，增加咽的壓力。②營養干預：對于無法經口飲食的患者，于24h內置入胃管給予鼻飼，患者采取半臥位，抬高床頭30°，遵醫囑進行腸內營養混懸液鼻飼管滴入，進食過程中注意觀察患者有無嗆咳等不良反應。每天給予熱量83.7-104.6J/kg，直至達到目標熱卡為標準?；颊叩纳w征穩定，其病情穩定，不再進一步發展后的48h開展吞咽訓練以及營養護理，在實施完全腸內營養同時患者取半坐位以有效預防反流誤吸。

1.3 療效指標

①采用Ellul J版本標準吞咽功能評估量表(SSA)[9]比較兩組吞咽困難的改善程度：SSA的評分范圍為18～46分，分數越高吞咽功能越差、誤吸風險越高，可分為誤吸高風險、誤吸中風險、誤吸低風險。②通過歐洲腸外腸內營養學會(ESPEN)推薦使用的住院患者營養風險篩查方法NRS-2002篩查表[10]評價兩組患者治療前后營養風險(0-7分)，包括營養狀況評分、疾病狀況評分、年齡評分。并檢測兩組治療后采集空腹靜脈血血漿白蛋白(溴甲酚紫(bromcresol purple，BCP)法測定)、前白蛋白值(采用免疫透射比濁法測定)。③記錄病人發生并發癥情況：肺炎、腹脹、便秘、胃出血等。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者干預后吞咽困難情況比較

經干預后，干預組的SSA評分顯著低于對照組(P<0.001)，且兩組吞咽功能相比，差異具有統計學意義(P<0.001)。其中干預組的吞咽困難改善更顯著(P<0.001)。見表1。

表1 兩組患者干預后吞咽困難情況(N，±s)

表1 兩組患者干預后吞咽困難情況(N，±s)

吞咽組別 例數 SSA評分(分)功能(N)誤吸高風險 誤吸中風險 誤吸低風險對照組 200 33.5±8.1 50 132 18干預組 200 20.8±2.0 20 60 120 t/χ2 21.53 15.58 51.92 115.1 P<0.001 <0.001 <0.001 <0.001

2.2 兩組患者干預后營養狀況比較

干預組NRS評分顯著低于對照組(P<0.001)，且兩組血漿白蛋白相比差異有統計學意義(P<0.05)，干預組營養狀態更好。見表2。

表2 兩組干預后營養狀況(±s)

表2 兩組干預后營養狀況(±s)

組別 例數 NRS評分(分) 營養指標(g/L)前白蛋白 血漿白蛋白對照組 200 5.1±1.1 0.3±0.1 41.3±8.2干預組 200 2.0±0.3 0.4±0.1 43.4±8.8 t 38.45 1.280 2.469 P<0.001 0.201 0.014

2.3 兩組患者干預過程中并發癥發生情況

兩組常見并發癥有肺炎、腹脹、便秘及胃出血，干預組并發癥率顯著低于對照組(P<0.001)，見表3。

表3 兩組干預過程中并發癥(n,%)

3 討論

3.1 吞咽訓練聯合早期營養護理干預能改善患者吞咽功能

金輝等[11]發現吞咽困難患者無法通過消化道進食，引發營養不良、內環境紊亂等并發癥，甚至病死率升高的獨立危險因素。臨床治療過程中腦卒中吞咽障礙患者存在強烈的護理需求，患者自身對吞咽障礙的了解不夠，希望護士可以提供幫助，有一定的護理需求。卒中后吞咽障礙患者康復護理治療主要有吞咽康復訓練、吞咽障礙康復體操、心理治療等，本研究招募腦卒中患者400例，探討吞咽訓練聯合早期營養干預對患者吞咽功能及營養狀況的影響。經干預后，干預組的SSA評分顯著低于對照組(P<0.001)，且兩組吞咽功能相比，差異具有統計學意義(P<0.001)。其中干預組的吞咽困難改善更顯著(P<0.001)。吞咽時，將舌尖稍后的小部分舌體置于牙齒之間或用手拉出一小部分舌體，然后患者做吞咽訓練，改善了腦卒中患者舌骨運動功能并減少了誤吸的發生。陳新星等[12]選擇80例缺血性腦卒中合并吞咽障礙患者對比在急性期和在恢復期進行干預，結果表明吞咽功能康復訓練在急性期介入可以更好地改善患者的吞咽功能，提高療效。

3.2 吞咽訓練聯合早期營養護理干預對營養改善的影響

據研究，營養不良是導致卒中后不良臨床結局的重要原因，營養狀態與卒中患者的長期臨床結局相關。干預組接受吞咽訓練聯合早期營養干預后，干預組NRS評分顯著低于對照組(P<0.001)，且兩組血漿白蛋白相比差異有統計學意義(P<0.05)，干預組營養狀態更好。NRS-2002 包括4部分內容：①疾病對患者營養狀況影響的程度；②近來3個月的體重變化；③近來1周內飲食攝入的改變；④患者 BMI 值，可有效評價患者是否存在營養風險。臨床上常用的營養狀況評估的方法還包括實驗室指標評價法，包括血紅蛋白(HB)、紅細胞計數(RBC)、總蛋白(TP)、白蛋白(ALB)等。吞咽障礙是腦卒中患者營養不足的主要原因，合理運用腸內營養支持比患者家屬自制流質飲食更能顯著改善腦卒中患者的營養不良狀況。李彤[12]選擇腦卒中患者吞咽障礙患者98例，給予腸內營養支持后機體的營養狀況顯著改善，促進恢復免疫功能，降低營養不良反應率。針對患者采用胃腸內營養早期干預，可保護腸道屏障功能，腸道對真菌和毒素的吸收減弱，維持胃腸道功能。

3.3 吞咽訓練聯合早期營養護理干預對減少并發癥的影響

吞咽障礙會導致嚴重的并發癥，比如肺炎、脫水、殘疾，甚至死亡，嚴重影響生活質量。本研究發現患者在醫護工作者的指導下行康復功能訓練護理，可刺激血管和突觸再生，現有突觸的改變以及神經化學作用，促進腦組織的重組，從而促進腦卒中后吞咽功能的恢復。入院時存在營養不良、低蛋白血癥的患者應積極改善其營養狀況，減少肺部感染的發生率，進而改善預后。兩組常見并發癥有肺炎、腹脹、便秘及胃出血，干預組并發癥率顯著低于對照組，干預組安全性更好。

腦卒中已成目前全世界范圍內最主要的公共衛生問題，最常見的功能障礙就是吞咽障礙，主要是由于雙側皮質腦干束發生損傷或是延髓中樞的麻痹并進一步導致假性延髓麻痹，最終引發吞咽功能的受損。此外，由于腦卒中好發生于中老年人，在發病前可能就由于牙齒脫落、慢性疾病等原因，存在營養狀態受損，同時發病后受意識障礙、吞咽困難、自理缺陷及應激狀態影響，機體極易出現脫水及營養物質代謝素亂等營養問題，營養狀況進一步受到損害而發生營養不良[15]。綜上所述，早期營養干預聯合吞咽訓練護理對患者吞咽功能及營養狀況改善、并發癥的防治均有較好的效果，值得推廣應用。