聯合案例分析和情景模擬教學在支氣管鏡教學中的應用

易朋，吳曉蓉

(成都市第一人民醫院呼吸與危重癥醫學科，四川 成都 610041)

0 引言

支氣管鏡技術雖然只是介入呼吸病學技術中的一部分，但在肺部疾病的診斷和治療中也發揮了巨大的作用。近年來支氣管鏡相關的各種介入、診療技術不斷發展，目前該技術已成為呼吸系統疾病診療的重要手段之一，也是呼吸內科醫師必須掌握的基本操作[1]。情景模擬是通過設置一種逼真的工作場景，由被訓練者按照一定的要求完成一個或一系列任務，從中鍛煉或考察其某方面的工作能力和水平，已被廣泛運用于臨床教學中[2-3]。早在2005年北京大學第一附屬醫院就全面引進了美國Lehay Clinic的培訓模式，在人工模型、動物模型上進行中心氣道冷熱治療、支架置入、胸腔鏡、硬質氣管支氣管鏡等高級介入呼吸病學技術的培訓[1]。類似的技術培訓也逐漸在國內多家綜合醫院開展起來，極大的推動了介入呼吸病學技術的普及和規范化，但大多數介入呼吸病學技術的學習仍以手把手教授為主，理論由老師講授為主或者老師邊操作邊進行講解[4]。而案例分析是以案例為基礎學習(casebased learning，CBL) 的教學方法,目前在臨床教學中應用很普遍[5]。我院作為一所三級甲等大型綜合性教學醫院，一直重視醫學教育工作，近年隨著我院教學實驗室建設的完善，更多教學設備及模型的投入使用，提供了嘗試更多教學模式的可能性。我院呼吸與危重癥醫學科更是國家級重點專科，承擔著年輕醫生、醫學生及進修醫生的教學和培養任務，每年都有大量的醫學生及進修醫生在我院呼吸與危重癥醫學科進修學習，而呼吸內鏡中心作為下屬主要檢查科室同樣承擔著重要的教學任務。為了進一步探討如何能夠讓學員們更高效掌握支氣管鏡相關理論及操作技能，我們采用聯合案例分析和情景模擬教學與傳統的跟班教學法進行比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年2月至2020年1月在本院支氣管鏡室接受呼吸內鏡相關技能操作培訓的進修醫生及規范化培訓的醫生共52例，按照其教學方法不同，將其分為試驗組及對照組，對照組為2019年2月至2019年7月參加培訓學習的學員26例，其中進修醫生6例，規培醫生20例；試驗組為2019年8月至2020年1月參加培訓學習的學員26例，其中進修醫生5例，規培醫生21例，兩組進修醫生比例、性別、年齡及學歷比較，差異無統計學意義(P>0.05)。此次參與研究的學員及帶教老師均簽署知情同意書，一個月后學員可自由選擇學習方式。

1.2 方法

采用實驗對照法，對照組采用傳統跟班學習，一個月后進行理論及操作考核，并進行問卷調查。對照組采用案例分析加情景模擬教學方式，一個月后進行理論及操作考核，并進行問卷調查。

表1 兩組學員基本情況比較

1.2.1 教學實施

對照組：傳統跟班學習，前兩周由帶教老師操作過程中進行講解，兩周后由帶教老師手把手指導操作，并每周安排一次小講課，共四次，分別為成人呼吸道解剖，支氣管鏡檢查相關適應證及禁忌證，支氣管鏡下氣道內相關治療技術介紹，超聲內鏡及實時電磁導航技術介紹。工作時間外學員自行安排學習。

試驗組：采用聯合案例分析及情景模擬教學法。每周進行一次案例分析講課，選取四個支氣管檢查操作中典型案例，分別為普通支氣管鏡檢查病例，氣道內直視下取活檢病例，氣道狹窄治療病例，經超聲支氣管鏡引導下縱隔淋巴結穿刺活檢案例。并運用支氣管鏡操作模型分別安排四次情景模擬教學操作，情景模擬教學中將學員分為三個角色，分別為支氣管鏡檢查操作人員(后文簡稱操作員)，支氣管鏡檢查輔助人員(后文簡稱輔助員)，支氣管鏡檢查出報告人員(后文簡稱報告員)，讓學員輪流擔任三個角色配合完成四種病例代表的支氣管鏡檢查操作，模擬教學過程中讓學員自己發現各個環節的問題并向帶教老師進行咨詢并總結。在實際工作中仍將學員按此三個角色安排學習工作，但操作員需由支氣管鏡室學習兩周以上的學員擔任，操作過程中由帶教老師手把手指導操作，輔助員及報告員由帶教老師詳細講解操作流程后及相關注意事項后便可擔任，整個學習過程中均有帶教老師在旁輔助，學員有問題可隨時咨詢帶教老師。實際工作中每名學員擔任輔助員一周，報告員一周，操作員兩周。工作時間外學員自行安排學習。

1.3 教學效果評價

包括學員的理論考核成績、操作考核成績及問卷調查結果。

1.3.1 理論考核和操作考核

理論考試，總分為100分，其中選擇題20道，每題3分，總分60分，問答題2道，每題20分，總分40分。考試方式為閉卷考試，所有試卷由同一個老師批改并打分。操作考試分三部分：操作、輔助及出報告，分值分別為60分、20分、20分，總分100分。于支氣管鏡操作模型上進行考核，所有操作考核由同一個老師進行評分。

1.3.2 問卷調查

培訓完成后對所有學員進行問卷調查，調查內容包括對支氣管鏡學習的興趣、學員配合滿意度及自我獨立操作能力評價三個方面，評分標準為1～10分，其中10分為最滿意，1分為最不滿意，由學員按自身感受對自己進行評分。

1.4 統計分析

采用SPSS 23.0軟件對數據進行統計學分析。滿足正態分布的計量資料用均數±標準差(±s)表示，采用獨立樣本t檢驗來進行比較；不滿足正態分布的計量資料用中位數及四分位數來表示，用秩和檢驗進行分析；計數資料用百分率表示，組間對比采用χ2檢驗；P<0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組學員基本情況比較

兩組學員基本情況的比較，性別、年齡、學歷及進修醫生比例差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

2.2 兩組學員培訓后理論考核成績和操作考核成績的比較

兩組學員培訓后理論考核成績和操作考核成績的比較，試驗組的理論考核成績和操作考核成績均高于對照組，差異均有統計學意義(P <0. 05)。見表2。

表2 兩組學員培訓后理論考核成績和操作考核成績的比較(±s，分)

表2 兩組學員培訓后理論考核成績和操作考核成績的比較(±s，分)

組別 人數 培訓后的理論考核成績 操作考核成績試驗組 26 83.154±4.017 85.231±3.253對照組 26 75.423±4.402 74.615±5.092 t/Z值 6.615 8.958 P值 0.000 0.000

2.3 兩組學員培訓后問卷調查結果的比較

問卷調查結果的比較，兩組學員對支氣管鏡學習的興趣、學員配合滿意度及自我獨立操作能力三個方面，試驗組評分均高于對照組，差異均有統計學意義(P <0.05)。

表3 兩組學員培訓后問卷調查結果的比較

3 討論

我國在介入呼吸病學方面起步尚晚，但在過去的十年中，我國介入呼吸病學取得了長足的進步，不僅在呼吸科醫生中獲得了很高的認知度，同時越來越多的醫院開展了高級的診治技術[1]。然而，肺癌、肺結核等呼吸系統疾病日益增多，對介入呼吸病學和呼吸內鏡技術有著更加強烈的需求，但與這種旺盛的需求相比，呼吸內鏡的普及程度還遠遠不能滿足臨床的需求，很多縣級醫院甚至不能開展支氣管鏡的檢查，基礎內鏡的相關技術不規范，致使醫生間的技術水平也存在較大的差異。以往老師帶領學生講解理論及示范操作或邊操作邊進行講解的傳統教學法的缺點日益明顯，而基于模擬的醫學教育方法在國際和國內迅速發展,以臨床病例為導向的情景模擬教學 (situational simulation teaching) 在醫學教育中的重要性日益增加，已經被運用于臨床各種技能的培訓當中，并被證實具有良好的效果[6]。而案例分析法教學一般是以一個案例或者問題為引導，通過讓進行學生討論，以提出更多的問題，從而促使學生主動學習，目前已經成功應用于包括醫學在內的多種學科教育中[2]。有不少研究也提出一些新的教學模式用于支氣管鏡培訓教學，并體現出了相較于傳統教學模式的優勢，比如虛擬支氣管鏡模擬器教學、微格教學聯合模擬內鏡、互助合作學習模式、多元化教學法(包括多媒體案例教學、仿真模型教學、邊學邊做法、網絡教學法)等[7-10]。本研究旨在希望聯合運用相關方法制定一套更高效的可用于支氣管鏡檢查培訓的模式以提高培訓學員的學習積極性、理論知識、操作水平及處理突發問題的能力等，讓更多的醫生能從中獲益。而在本次研究中也發現試驗組學員相比對照組學員表現出了更強烈的對支氣管鏡學習的興趣以及對自我操作能力的自信。

同時本次研究也存在一定局限性，本次納入研究的樣本量相對較小，可能對研究結果產生一定影響。后續針對支氣管鏡教學模式方面的探索我院打算進一步做更深化的研究，比如評價學員參加培訓前的水平，以進行更詳細的分組；增加帶教老師的調查問卷，把帶教老師對學員的評價加入結果進行比較等。甚至嘗試把模型操作加入到支氣管鏡的學習考核中等，旨在尋找一套更完善更高效更規范的可用于支氣管鏡教學的模式，為我國介入呼吸病學貢獻一份力量。

綜上所述，在支氣管鏡的培訓學習中采用聯合案例分析和情景模擬教學法能夠提升學員對支氣管鏡學習的興趣、理論知識及操作水平等，值得進一步推廣。