基于生熟異用理論的醫囑用藥點評結果分析

柳艷梅 王薇 李立華

摘要：目的：?是通過對我院含天麻鉤藤飲加減的住院中藥飲片醫囑用藥點評結果的分析，促進中藥生熟飲片的合理使用。方法：?從醫院HIS系統抽取2019年1月至2020年1月腦病科住院中藥飲片醫囑中含有天麻鉤藤飲加減醫囑376張。分析含有天麻鉤藤飲加減醫囑中中藥飲片腳注、理法方藥和生熟使用的具體情況。結果：天麻鉤藤飲中醫診斷多為眩暈病，主治中醫學臨床辯證為肝陽上亢型。主要存在腳注不規范和遴選生熟炮制品不適宜兩個方面。中藥飲片腳注不規范，占總張數比率為25%。中藥飲片生熟炮制品遴選不適宜，占總張數的比率為43%。結論：我院中藥飲片存在不規范使用情況，中藥飲片生熟異用不合理現象明顯。我院仍需要繼續加強處方點評工作，和提高臨床中醫生合理應用“生熟”中藥飲片的“辯證”能力。規范管理我院中藥飲片的生熟異用。以提高我院合理用藥水平。安全用藥。

關鍵詞：天麻鉤藤飲;處方點評;生熟異用

在1958年出版胡光慈編著的《中醫內科雜病證治新義》中就有記載天麻鉤藤飲??！氨痉浇M為?天麻?鉤藤?生石決明?山梔?川牛膝?杜仲?黃芩?益母草?桑寄生?夜交藤?朱茯神。本方為平肝降逆之劑。以天麻、鉤藤、生石決明平肝祛風降逆為主，輔以清降之山梔、黃芩，活血之牛膝，滋補肝腎之桑寄生、杜仲等，滋腎平肝之逆;并輔以夜交藤、朱茯神以鎮靜安神，緩其失眠，故為用于肝厥頭疼、眩暈、失眠之良劑。若以高血壓而論，本方所用之黃芩、杜仲、益母草、桑寄生等，均經研究有降低壓之作用，故有鎮靜安神，降壓緩痛之功?！盵1]。現在常用于治療高血壓、腦血管意外、內耳性眩暈等屬于肝陽上亢，肝風上擾者[2]。高血壓病在現今社會成為一種常見的病種。西醫學認為高血壓類型繁多，病因、病機多種多樣，中醫學認為其表現為眩暈、頭疼、中風等臨床癥狀，大多數的中醫臨床辯證分型為肝陽上亢證。為了有效的預防控制高血壓，需要多學科聯合作戰[3]。多種中醫預防治療方法，對臨床療效有著積極的意義。臨床常見以中醫學中經典名方天麻鉤藤飲加減聯合西醫學中多種西藥來控制治療高血壓。如文獻研究[4-6]在治療肝陽上亢型的高血壓和眩暈療效明顯，有很好的預后和積極意義，值得臨床推廣和深入研究。

1?一般資料與方法

從醫院HIS系統抽取我院腦病科含有天麻鉤藤飲加減的住院處方376張，不合格總張數為166張。應用回顧性對比、分析的方法，將使用天麻鉤藤飲處方的證型、年齡、性別、中藥飲片生熟異用情況，進行統計分析。

2?結果

2.1從結果來看，分析使用天麻鉤藤飲加減的住院醫囑處方存在的問題如下圖表2

2.2對其存在的主要集中問題分析，具體情況如下圖表3

3?討論

中藥有生用和熟用之分，其“藥有酸咸甘苦辛五味，又有寒熱溫涼四氣，及有毒無毒......生熟......?并各有法?！钡摹吧臁崩碚?，早在《神農本草經》中就提出了[7]。生飲片經過炮制后，藥性發生變化如氣味歸經毒性等，現代醫藥學理論認為其物質基礎發生變化導致藥理作用發生改變以及功效性能都發生了變化。在臨床應用中療效也各不相同。中藥飲片的“生熟異用”也是中醫“辨證論治”一個不可或缺的重要特點。如明代傅仁宇所說：“藥之生熟，補瀉在焉。劑之補瀉，利害存焉......補瀉一差，毫厘千里，則藥之利人害人判然明矣......”[8]足以看中藥飲片的生熟異用對臨床效果的重要性。天麻鉤藤飲加減中的中藥飲片的生熟異用，對其在臨床療效中又有著至關重要的影響。至此對我院住院醫囑處方中含有天麻鉤藤飲加減的中藥飲片進行點評，以提高處方質量。

根據點評天麻鉤藤飲加減醫囑處方中常聯合的中藥飲片如龍骨、牡蠣、石決明、梔子、杜仲、牛膝等“生熟”用藥情況的分析，結果表示我院中藥飲片的生熟異用、中藥飲片腳注書寫和理法方藥仍然有一些不規范。主要情況如下。

3.1?中藥飲片生熟炮制品遴選不適宜，占總張數的比率為43%。

3.1.1?石決明

首載于《名醫別錄》具有平肝潛陽，清肝明目的功效。從宋代開始炮制藥用方法“細研、水飛過”，到“燒”“緞”“煮”“磨汁”“焙”制等炮制方法，也有用藥汁、鹽水、醋、童便等其他輔料淬者。2020年《中國藥典》收錄的石決明和煅石決明兩種炮制的方法為“碾碎”和“明煅法”[9]。其含有碳酸鈣，有機質及一些微量元素。其平肝、清肝宜生用，石決明煅后降低了咸寒之性，增強了收斂固澀及明目的功效[10]。生品炮制后，化學成分及碳酸鈣含量發生變化，碳酸鈣可變為氧化鈣。根據盛英坤等[11]研究結果表明石決明煅品水煎液較生品水煎液無明顯降低肝陽上亢型高血壓大鼠血壓及改善大鼠一般癥狀的作用，提示煅品可能沒有明顯的平肝潛陽作用。故在天麻鉤藤飲中應用生石決明，更能增強臨床用藥平肝的療效。

3.1.2??梔子

首見于《神農本草經》為中品。炮制方法多種，最早在《傷寒論》中炮制方法為“劈破”，到后來“打碎”“碾細”等切制方法。輔料炮制主要有姜汁制、鹽制、蜜炙、酒制、和童便炒等。對梔子的“皮仁分用”“生熟異用”至古以來有著明確的區分。最常用的炮制品是生梔子、炒梔子、焦梔子、梔子炭和姜梔子。《中國藥典》收錄的炮制品有炒梔子、焦梔子[9]。梔子的化學成分含梔子苷、京尼平苷酸及藏紅花素和藏紅花酸等。梔子煎劑及醇提取物有降壓作用，其所含成分藏紅花酸有減少動脈硬化發生率的作用;梔子的醇提取物亦有鎮靜的作用;梔子的化學成分和藥理作用經炮制后發生變化[12]。生梔子走氣分而瀉火，生品苦寒性較強，清熱瀉火，利濕退黃的作用較強些。焦梔子入血分而涼血止血，其除煩解郁的作用強些。炒梔子較生梔子能降低苦寒之性作用弱于生梔子。梔子炒炭后，涼血止血的作用增強，姜梔子增強了溫中止嘔的作用[13，14]。炮制之后療效也各有差異。在天麻鉤藤飲中“梔子、黃芩輔以清熱?！毙枰鍩釣a火能力強一些用生梔子。