腦卒中患者家庭護理循證實踐方案的構建

何興月，楊輝，曹慧麗

腦卒中是全球第2位致死疾病[1-2]。據全球疾病負擔研究(Global Burden of Disease Study)顯示，我國總體腦卒中終生發病風險為39.9%，3個月缺血性卒中復發率為6.8%[3]。大多數腦卒中幸存者從醫院返回家中很長時間內仍然需要醫療保健，且超過65%的患者需要家庭護理服務[4]。目前，腦卒中患者的家庭管理通常是針對某一特定癥狀構建管理方案，如卒中后社會參與軌跡研究[5]、卒中后吞咽障礙研究[6]等，缺乏全面性。從縱向而言，管理方案的構建由經驗主義向循證護理的發展，系統評價和證據綜合的文章逐年增多，但研究內容較為局限。目前僅有英國國家衛生與臨床優化研究所(National Institute for Health and Clinical Excellence，NIEC)和新加坡衛生部專門制定了家庭護理指南，分別為"Home care:delivering personal care and practical support to older people living in their own homes"和"Guidelines for home care"，但這兩部指南內容對腦卒中患者的適用性還需進一步考究。另外在其他針對腦卒中管理的指南中，部分有涉及家庭護理，但仍需要進一步綜合提煉。鑒此，本研究于2020年12月至2021年2月，采取循證和德爾菲專家咨詢方法，構建腦卒中患者家庭護理循證實踐方案，以期將最佳證據應用于腦卒中患者家庭護理中, 為臨床護理隨訪提供綜合指導方案。

1 對象與方法

1.1函詢專家 本研究選取咨詢專家16人。入選標準:①具有本科以上學歷；②中級以上職稱；③從事腦卒中臨床護理或慢性病管理工作>5年；④研究領域為循證護理、護理管理、社區護理等。男4人，女12人；年齡36～62(52.73±8.90)歲；工作年限18～40(30.20±9.17)年；本科5人，碩士9人，博士2人；中級職稱5人，副高級6人，正高級5人；專業領域為臨床護理3人，社區護理2人，老年護理2人，康復護理2人，循證護理3人，護理管理2人，護理教育2人；地域分布：河南省4人，山西省6人，廣州市3人，山東省3人。

1.2循證方法

1.2.1臨床問題的確立 采用復旦大學循證護理中心提出的循證問題開發工具[7]，形成循證護理的初始問題。證據應用目標人群：居家腦卒中患者；干預方法：家庭護理的評估、管理等；應用證據的專業人員：臨床護士；結局：護士家庭護理評估能力、患者自我管理能力、社會支持系統狀況等；證據應用場所：神經內科；證據類型：指南、專家共識、系統評價、臨床決策、推薦實踐、最佳實踐信息冊等。

1.2.2文獻檢索 按照“6S”證據模型，自上而下分別檢索UptoDate、BMJ Best Practice、The Cochrane Library、NICE、美國心臟協會/美國卒中協會(Ame-rican Heart Association/American Stroke Association，AHA/ASA)、世界卒中組織(World Stroke Organization，WSO)、醫脈通指南網、臨床指南網、中國卒中協會、PubMed、Ovid、Web of Science、Embase、中國知網、萬方數據庫、維普數據庫和中國生物醫學文獻數據庫。英文檢索詞為stroke*/cerebrovasc*/CVA*/brain vascular accident*，home nursing,follow-up care*,care, follow-up/cares, follow-up/continu* of care/transitional care/discharg*；中文檢索詞為卒中、腦卒中、腦血管、腦血管障礙,家庭護理、延續護理、后續護理、過渡期護理。

1.2.3文獻納入與排除標準 納入標準：①研究主題涉及腦卒中患者家庭護理評估、管理等相關內容；②研究對象為居家腦卒中患者；研究類型包括指南、專家共識、系統評價、臨床決策、推薦實踐、最佳實踐信息冊等，對于同一協會或機構出版的不同主題的指南均納入，相同主題的指南保留最新版；③語言類型為英文或中文文獻。排除標準：①重復收錄的指南；②新聞、評論、社論、會議摘要、指南解讀等；③無法獲得全文的文獻。

1.2.4文獻質量評價 指南采用2017版指南研究與評價工具AGREE Ⅱ(Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation，AGREE)進行評價[8]。專家共識采用澳大利亞JBI循證衛生保健中心專家共識評價標準(2017)進行評價[9]。臨床決策、證據總結、最佳實踐追溯到證據的原始文獻，依據原始文獻的文獻類型進行質量評價[10]。由2名研究者對納入研究的文獻進行獨立評價，如遇分歧，則由第3名研究者仲裁決定。當證據結論沖突時，遵循循證證據、高質量證據、最新發表文獻優先原則。

1.2.5證據等級劃分與推薦級別 本研究證據統一采用澳大利亞循證衛生保健中心證據分級及證據推薦級別系統(2014)[11]。證據等級分為 Level 1～5 級，Level 1為最高級別，Level 5為最低級別。根據JBI的FAME結構和JBI證據推薦級別，A級推薦(強推薦)或B級推薦(弱推薦)[12]。

1.2.6構建方案初稿 由課題組成員根據推薦意見構建腦卒中患者家庭護理實踐方案的初稿，采用德爾菲專家咨詢法進行修改，確定最終方案、問題評估清單和實踐框架圖。

1.3德爾菲法 擬定專家函詢問卷，共3部分。第1部分為專家的基本情況。第2部分為基于循證的腦卒中患者家庭護理實踐方案，條目按其重要程度分為5個等級：很重要、重要、一般、不重要、很不重要，并相應賦予5、4、3、2、1分，同時問卷中設有修改意見欄，專家可以刪除、修改或增加新條目。第3部分為專家自評表。實施咨詢并根據2輪專家咨詢結果形成最終方案。

1.4統計學方法 采用SPSS26.0軟件進行統計分析。①專家一般情況，用頻數、百分比表示。②專家積極系數用問卷的回收率表示，問卷回收率>70%認為專家積極性高；專家權威系數(Cr)用判斷系數(Ca)和熟悉程度(Cs)的算術平均數表示，Cr≥0.7即可接受。③專家意見的協調程度用變異系數(CV)和肯德爾和諧系數(Kendall′sW) 來表示，CV<0.25，專家協調程度較一致；Kendall′sW值為0～1，其值越大且P<0.05，表明專家對該方案協調程度越高。

2 結果

2.1文獻檢索及質量評價結果 檢索文獻3 923篇，排除不符合條件的文獻后，最終納入文獻10篇，其中指南7篇，專家共識3篇。7篇指南中，2篇[13-14]來源于WSO，2篇[15-16]來源于AHA/ASA ，1篇[17]來源于BMJ，1篇[18]來源于NICE，1篇[19]來源于醫脈通。納入指南總體質量較高：2篇指南為A級推薦，5篇指南為B級推薦。3篇專家共識中，2篇[20-21]來源于AHA/ASA，1篇[22]來源于臨床指南網。3篇專家共識均除“所提出的觀點與以往文獻是否有不一致的地方”不清楚外，其他條目均為“是”，均達到納入標準。

2.2證據匯總形成初稿 本次最終匯總出組織管理、護理目標、評估時機、評估方式、患者評估、患者管理、社會支持系統、腦卒中遠程服務及健康教育8個方面50條證據。

2.3德爾菲專家咨詢定稿 ①專家積極性。第1輪發放問卷16份，回收15份，回收率93.75%；第2輪發放問卷15份全部回收，回收率100%，專家積極性較高。②專家權威程度系數。第1輪權威程度系數為0.805，第2輪為0.810，均≥0.7，入選專家權威程度較高。③專家意見協調程度。第1輪專家一級條目和二級條目Kendall′sW系數分別為0.326、0.442(均P<0.01)；第2輪專家咨詢一級條目和二級條目Kendall′sW系數分別為0.422、0.456(均P<0.01)，專家意見趨于一致。④經整合，將8個方面修改為組織管理、護理評估、設定目標、家庭管理、患者個性化服務、遠程服務6個方面，刪除9個條目，增加4個條目，修改合并5個條目。最終形成的腦卒中患者家庭護理實踐方案共6個方面40個條目，具體見表1；根據最終方案形成腦卒中家庭護理問題評估清單，見樣表1；腦卒中家庭護理實踐流程圖，見圖1。

圖1 腦卒中患者家庭護理實踐流程圖

表1 腦卒中患者家庭護理實踐方案函詢結果

續表1 腦卒中患者家庭護理實踐方案函詢結果

樣表1 腦卒中家庭護理問題評估清單

3 討論

3.1腦卒中患者家庭護理實踐方案具有規范性和實用性 本研究以循證理論為基礎，按照“6S”證據模型，自上而下檢索腦卒中患者家庭護理管理相關文獻，確保證據來源的多元性，并且對納入的文獻進行評價，匯總相關證據，構成初步方案；通過2輪專家咨詢，專家意見趨于一致，形成最終方案，保證了方案的規范性。最終方案包括6個方面40個條目，包含了組織管理、護理評估、設定目標、家庭管理、患者個性化服務、遠程服務，為臨床護士管理直接從醫院返回家庭的患者提供了具體的參考方案。同時，本方案制訂了具體實施方案、評估清單和實踐流程，相較于其他一般性方案更具有實用性，便于護理人員參照與使用。

3.2腦卒中患者家庭護理實踐方案的內容分析 研究報道，腦卒中患者出院后護理出現“斷崖式”狀態，關于如何開展家庭護理服務，由誰來進行家庭護理尚無統一定論[23]。本研究方案提出成立多學科團隊，由團隊指定成員對出院患者實施家庭護理，管理疾病帶來的變化，并且建議使用經過驗證的工具對一般患者、腦卒中后殘疾患者、長期居家患者進行護理評估。方案從制訂護理目標為切入點，設立長期和短期目標，形成行動計劃方案，對腦卒中吞咽障礙、語言障礙、肢體活動障礙、疼痛、疲勞、睡眠障礙、壓力性損失、尿失禁、性功能障礙、抑郁和焦慮、卒中后駕駛等的護理干預措施給出了建議。此外，本研究給出了家庭管理的具體內容、個性化健康教育的方式以及遠程服務的內容。

3.3腦卒中患者家庭護理實踐方案的特點

3.3.1以腦卒中家庭護理問題評估清單為引導，科學評估居家問題 目前，既全面又簡單的評估工具難以推薦，在選擇評估工具時，要著重考慮評估的目的、對象和所處的環境[24]。本研究對于評估工具的選擇，使用自編綜合性護理問題評估清單為引導，篩選出患者的特異性問題，隨后針對具體問題再使用經過驗證的特異性評估工具進行評估，最大程度地保證了篩選問題的全面性和評估專業性，為臨床醫務人員客觀、清晰、全面地評估和收集患者問題提供了導向。

3.3.2制訂腦卒中家庭護理整體實踐流程 本研究從家庭視角出發，以有效銜接醫院—家庭的過渡。方案的實踐流程符合一般家庭護理模式[25-26]，體現為：①全面性。方案強調醫務人員從醫院到家庭對患者持續、動態和全面的評估，并且設計了腦卒中后常見問題評估表，以了解患者病情和護理需求，保障方案全方位適應患者需求。②合作性。體現為家庭參與疾病的管理。在目標設定時，除了醫務人員的專業判斷，患者及其家庭也參與整個目標設定的過程，以提高患者及其家庭的參與度、積極性和自主性[27]。③協調性。組織協作有效性是方案實施過程的保障，跨學科團隊合作是腦卒中護理服務質量的關鍵因素[28]。因此，有效的協作溝通是提高決策質量、患者和家庭滿意度的核心能力，多學科團隊成員應提高以患者為中心的組織溝通技巧，在醫療保健系統的所有過渡點及時有效地傳輸患者的相關信息，以確保“無縫”過渡。④延續性。本方案在家庭管理過程中提出建立雙向視頻遠程護理服務，并且根據不同地區和人群、疾病種類給出了建議，以期為患者提供最佳家庭支持。

4 小結

本研究以循證護理為理論框架，以最新的腦卒中患者家庭評估、管理相關證據為基礎，并結合專家意見，使證據本土化以構建方案。在方案構建基礎上，本研究繪制了評估清單和流程圖，清晰呈現了護士在腦卒中患者出院后工具選擇、干預措施等，具有一定的科學性和可行性。但本研究也存在不足，文獻的納入和評價可能存在研究者主觀因素，部分證據的等級不高，需要更多高質量研究來加以驗證。證據匯總的內容，如目標設定的時間和實現過程的有效性、遠程服務內容等有待進一步明確，認知、言語障礙的患者如何參與護理沒有進一步說明。此外，本研究目前僅完成方案構建，而未進行臨床應用，需進一步驗證，使本研究方案在實際操作中發揮更大的價值。