年輕護士長護理風險識別能力的培訓與管理

王錫唯，張佩君，徐培君，張蓓蕾

護理風險是指在整個護理過程中可能會導致患者損傷或傷殘事件中的不確定性和可能發(fā)生的一切不安全因素。因患者病情的復雜性、個體差異性及治療措施的有效性等原因，護理風險也隨之產(chǎn)生[1]。因此，要重視護理風險管理，提高護士對護理風險問題的識別能力，并提前干預及時處理，避免或減少不良事件的發(fā)生或降低事件的嚴重度[2-3]。國內(nèi)有學者進行了護士長風險管理體驗、不良事件分析等研究[4-5]，但方法較為單一，而年輕護士長管理經(jīng)驗不足，風險識別能力較差，需多方面多維度的培訓與幫助。鑒此，我院護理部于2019年全面調(diào)查深入了解本院年輕護士長在護理風險識別與管理方面存在的問題，制訂多措并舉的管理方案，于2020年全面實施，獲得預期效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本院是一所三級甲等綜合醫(yī)院，有56個病區(qū)，開放床位2 100張,共有護士1 349人。實施護理部主任-科護士長-病區(qū)護士長三級管理。全院管理者包括護理部正副主任各1人,科護士長4人,病區(qū)護士長67人,其中任護士長≤5年(年輕護士長)31人,占46.27%。31名年輕護士長均為女性，年齡32～36歲，平均33.26歲；本科30人，碩士1人；主管護師29人，副主任護師2人；工作年限12～16年，平均13.87年；任護士長年限1～5年，平均3.12年。

1.2管理方法

1.2.1基線調(diào)查 由負責不良事件統(tǒng)計的科護士長組織和實施調(diào)查。①護理不良事件發(fā)生與上報情況。數(shù)據(jù)均通過不良事件上報系統(tǒng)及檢查發(fā)現(xiàn)匯總統(tǒng)計。我院根據(jù)原衛(wèi)生部關于醫(yī)療質(zhì)量安全事件信息報告系統(tǒng)中的不良事件分級標準[6]將護理不良事件分為Ⅰ～Ⅳ級。2018年護理不良事件612起,主動上報268起，主動上報率43.8%。2019年護理不良事件619起,主動上報274起，主動上報率44.3%。經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)48.5%(597起)不良事件發(fā)生與護士長未及時識別事件發(fā)生前出現(xiàn)的不安全因素或發(fā)現(xiàn)后未及時干預有關；上報率低與護士長的風險管理意識薄弱，未嚴格落實不良事件上報制度等有關。②護理不良事件處理信息欠暢通。處理護理不良事件，一般直接在護士長會議發(fā)布，然后由護士長到病區(qū)傳達后護士才知曉院內(nèi)發(fā)生的護理不良事件情況,對其發(fā)生過程知之甚少，未起到警示作用。③夜間分級巡視及床邊交接不規(guī)范。由科護士長通過監(jiān)控自查夜間分級護理執(zhí)行情況，全院共56個病區(qū)，結果顯示70%病區(qū)執(zhí)行不規(guī)范，分級護理執(zhí)行及落實情況無客觀評價工具；經(jīng)科護士長日常檢查及不定期檢查資料結果統(tǒng)計，一些病區(qū)存在日常床邊交接班流于形式，交接內(nèi)容不全等情況。

1.2.2多措并舉干預

依據(jù)上述調(diào)查結果，護理部組織科護士長、具有10年以上護理管理經(jīng)驗的護士長、年輕護士長代表等進行討論分析，確定問題，制訂針對性管理措施，重點為針對性培訓、設置風險導師、暢通護理不良事件上報渠道、強化護理不良事件主動上報管理。

1.2.2.1培訓 ①理論授課。護理部專門開設年輕護士長培訓課程，培訓地點安排在護理部會議室，時間共1周。培訓內(nèi)容包括護理風險的識別與評價、護理風險的防范與處置、相關的法律法規(guī)、風險溝通方法、護理風險上報、護理不良事件分析等。分別由護理部主任、科護士長及其他相關人員講授，同時將護理部結合經(jīng)典案例編寫的《護理風險管理教案》中的案例分享穿插在培訓課程中。該教案共收集了20個案例，分為病房管理、專科護理、護理質(zhì)量、流程制度、設備儀器、醫(yī)院感染六大類別。以加深年輕護士長對培訓內(nèi)容的記憶，強化培訓效果。邀請法律專家講課，主要內(nèi)容包括醫(yī)療糾紛案例分析及法律常識等，2次/年，參加對象包括全院護士長。②風險管理經(jīng)驗分享。邀請5位資深護士長(副高級以上職稱，擔任護士長10年以上，所在科室未發(fā)生嚴重護理不良事件)分享成功護理風險識別經(jīng)驗；篩選10例本院發(fā)生的典型護理風險案例，進行警示教育。

1.2.2.2實施護理風險導師制 ①以推薦或自薦的形式，護理部聘任護理風險管理導師10名，入選條件為本科學歷、副高級以上職稱、任職護士長年限≥10年的護士長。通過雙向選擇，每位護理風險導師結對指導3～4名年輕護士長。②風險導師帶領護士長對本護理單元進行風險梳理，討論分析本病區(qū)存在的護理風險，上報護理部(要求上報3件)，然后護理部統(tǒng)一安排現(xiàn)場護理風險識別與糾正指導。護理部主任、科護士長參與，風險導師帶領年輕護士長到所屬病區(qū)，如上報為病區(qū)冷藏藥品護理風險，則檢查醫(yī)用冰箱內(nèi)存放的藥品、患者自備藥的標簽、存儲溫度是否符合要求，如發(fā)現(xiàn)標簽模糊，或自備藥給藥方式未寫明確，則為護理隱患，責成風險導師指導和督促護士長糾正。③風險導師參與結對病區(qū)的風險管理。設計風險導師與年輕護士長結對幫扶記錄表，風險導師參加結對病區(qū)的不良事件討論、參與科室PDCA改善案、護理風險防控項目收集及分享，并將《護理風險案例集錦》整理成冊。

1.2.2.3暢通護理不良事件發(fā)生及處理信息 科護士長將典型的護理風險事件在護士長微信群內(nèi)進行分享，對每例非預期性死亡案例分析討論結果在護士長微信、釘釘群內(nèi)進行分享，同時護士長將風險事件分享至護士交流群，使每位護士知曉各項護理不良事件發(fā)生情形，引以為戒。

1.2.2.4提高Ⅳ級護理不良事件上報率，實施不良事件上報獎勵機制 Ⅳ級護理不良事件是接近錯誤事件，是護理不良事件中嚴重程度最低的一類事件，護士往往不重視或者忽略此類事件，而此類事件恰恰是潛在的護理隱患，不予及時處理將會導致不良后果[7]。2018、2019年我院此類事件上報率僅為1.3%、3.2%,亟待改進。因此，醫(yī)院在護理管理系統(tǒng)增設Ⅳ級護理不良事件上報提醒版塊，簡化上報表格，每月統(tǒng)計護理風險上報例數(shù)，分析總結護理風險1次/季度，護士長會議將總結內(nèi)容進行反饋。同時實施不良事件上報獎勵機制，發(fā)生不良事件后，進行院內(nèi)不良事件上報系統(tǒng)上報，每上報1起獎勵20元。

1.2.2.5護理風險管理持續(xù)改善 制訂PDCA考核表，進行PDCA理論培訓及實操，討論確定改善主題，完成PDCA改善案。年底組織PDCA成果展示活動，評選出優(yōu)秀PDCA改善案并編寫成冊，作為任職5年內(nèi)年輕護士長培訓資料。

1.3評價方法 管理1年(2020年)后進行效果評價。不良事件發(fā)生情況：統(tǒng)計2018～2020年通過醫(yī)院不良事件上報系統(tǒng)上報及檢查發(fā)現(xiàn)的不良事件，對發(fā)生起數(shù)、上報率及事件類別進行統(tǒng)計匯總。根據(jù)不良事件的性質(zhì)，歸類為用藥安全、醫(yī)院感染、設備儀器、意外傷害、身份識別等21個類別。

1.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0軟件進行數(shù)據(jù)處理，行統(tǒng)計描述、χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.12018～2020年護理不良事件及主動上報情況 見表1。

表1 2018～2020年護理不良事件發(fā)生與主動上報情況 起(%)

2.22020年Ⅳ級護理不良事件分析 2020年Ⅳ級護理不良事件356起、21個類別。經(jīng)及時發(fā)現(xiàn)風險因素妥善處理，均未形成事實。上報的350起中年輕護士長發(fā)現(xiàn)并上報37起，占上報總數(shù)的10.6%。居前10位的Ⅳ級護理不良事件及舉例，見表2。

表2 2020年居前10位的Ⅳ級護理不良事件及舉例

3 討論

3.1多措并舉提高年輕護士長護理風險識別與管理能力 醫(yī)療行業(yè)中護理風險隨處可見，因此提升新護士長風險管理能力成為保障患者安全、確保護理質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)[8]。我院2018、2019年Ⅱ級護理不良事件上報率84.8%、84.6%，Ⅲ級事件上報率84.8%、86.1%，而Ⅳ級事件上報率僅為1.3%、3.2%，Ⅳ級事件上報率過低，與臨床實際存在差別。本院任職5年內(nèi)的年輕護士長占46.27%,遇事往往經(jīng)驗欠缺，而護士長作為科室的管理者，對護理質(zhì)量及護理安全起到至關重要的作用[9]。本研究基于以上問題采取了一系列舉措以增強年輕護士長的風險識別與管理能力，主要為針對性開設年輕護士長培訓、設置護理風險導師、暢通護理不良事件上報處理信息、強化護理不良事件主動上報管理，經(jīng)過1年的實踐，取得了良好的效果。2020年Ⅳ級不良事件上報率增加至98.3%，隨著Ⅳ級事件上報率提高，3年內(nèi)Ⅱ級事件發(fā)生例數(shù)從145起下降至61起，Ⅲ級事件從164起下降至93起，2020年的Ⅱ級、Ⅲ級不良事件發(fā)生起數(shù)明顯少于2018年、2019年，提示多措并舉管控有利于提高年輕護士長的護理風險識別與管理能力。

3.2多渠道培訓植入風險管理理念 年輕護士長風險管理經(jīng)驗不足，而護理安全是保障患者安全的首要任務[10]。我院護理部針對年輕護士長開設專門培訓課程，內(nèi)容由淺入深，從風險的識別與評價到風險的防范與處置，再指導分析與溝通；同時安排集中授課，利于護士長集中精力學習，相互探討、彼此借鑒經(jīng)驗。這種安排能幫助年輕護士長理清思路，循序漸進地學習。另外，聘請法律專家進行法律常識及醫(yī)療糾紛案例分析，彌補了護士長法律知識的薄弱環(huán)節(jié)。除理論授課外，護理部搜集以往的經(jīng)典案例，編寫具有醫(yī)院特色的《護理風險管理教案》，將精華內(nèi)容分門別類供護士長參考，年輕護士長日常管理中遇到相似問題即可查閱與參考，增加了學習渠道，有利于學習效率的提高。另外，通過不良事件分享，對當事病區(qū)起警示教育，其他病區(qū)也能很好地借鑒，避免類似事件再次發(fā)生。

3.3風險導師的設置提高風險識別與管理能力 護士長承擔著管理科室及各部門之間協(xié)調(diào)等工作，任務繁重。對于年輕護士長而言，在護理質(zhì)量、安全管理方面常感到困難[4]。本研究中風險導師多為任職護士長≥10年的資深護士長或科護士長，具有豐富的臨床護理工作經(jīng)驗和管理經(jīng)驗，對護理不良事件具有一定的敏感性與洞察力，能有效指導與啟發(fā)年輕護士長發(fā)現(xiàn)護理隱患，及時糾正，確保患者安全。本研究結果顯示，科護士長帶領年輕護士長共發(fā)現(xiàn)Ⅳ級護理不良事件37起，提示風險導師起到了良好的作用。同時，設置現(xiàn)場護理風險識別與糾正指導環(huán)節(jié)，使年輕護士長進一步強化風險意識，學習管理方法。

3.4主動上報獎勵機制轉(zhuǎn)變觀念，減少護理不良事件的發(fā)生 李琳等[4]研究發(fā)現(xiàn)，擔心受到處罰和損害科室利益是不愿上報不良事件的重要原因。也有研究者指出，目前絕大多數(shù)醫(yī)療機構缺乏完整有效的風險管理架構，醫(yī)療機構安全促進的最大障礙之一是發(fā)生不良事件后當事人擔心被處罰[11-12]。為更好地維護科室聲譽和利益，在發(fā)生事故后，有些護士長采取了內(nèi)部處理的方式。發(fā)生事故后不愿上報，這對風險防范十分不利。采取不良事件上報獎勵機制后，用事實進一步證明護理部要求不良事件上報不是為了懲罰當事人或是讓當事人難堪，而是要找到問題發(fā)生的原因，杜絕再次發(fā)生，從而確保患者安全。這樣一定程度上減輕了當事人的心理壓力，也緩解了年輕護士長擔心不良事件影響團隊利益的心理，從而積極發(fā)現(xiàn)、上報，同時進行糾正與整改，使Ⅱ級、Ⅲ級護理不良事件發(fā)生數(shù)減少；Ⅳ級不良事件上報率顯著上升(P<0.01)。護理部能及時發(fā)現(xiàn)管理中存在的護理隱患，從而采取一系列措施，能將護理不良事件扼殺在最初階段，從而降低護理不良事件的發(fā)生。

4 小結

通過風險管理培訓、風險經(jīng)驗分享、聘任護理風險導師、實施不良事件上報獎勵機制等一系列風險管理措施，提升了年輕護士長護理風險識別與管理能力，增加了Ⅳ級護理不良事件上報率，減少了Ⅱ級、Ⅲ護理不良事件發(fā)生數(shù)，有利于提高護理質(zhì)量和患者安全。