山西省鄉(xiāng)村醫(yī)生心理健康現(xiàn)狀及影響因素分析

田志強(qiáng)，陸姣，英玉波，王艷軍，王春芳，鄭建中

1.山西醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院，山西 太原 030001；2.山西醫(yī)科大學(xué)管理學(xué)院，山西 太原 030001； 3.山西醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，山西 太原 030001；4.山西省健康教育中心，山西 太原 030006；5.山西醫(yī)科大學(xué)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中心，山西 太原 030001

隨著國(guó)家對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生投入的不斷加大，我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生資源，包括醫(yī)療衛(wèi)生從業(yè)人員、醫(yī)療服務(wù)組織、醫(yī)用器械等，從數(shù)量和質(zhì)量上均得到了極大的提升[1]。賈一梟指出，截止2020年，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生的最佳支出比例占GDP的11.7%，且投入總量還在持續(xù)增長(zhǎng)[2]。齊慧穎等指出，截止至2011年底，我國(guó)鄉(xiāng)村醫(yī)生就達(dá)到了106.1萬人，部分省份在以11%的年速度在增加[3]。

即使我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生資源總量在不斷變大，但依然存在東多西少、城市多、農(nóng)村少等資源分布不均衡的問題[4]。自2009年新醫(yī)改以來，山西省集中投入了41.82億元用于縣鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生改革，截止2015年底，山西省已建設(shè)6 637個(gè)衛(wèi)生室，覆蓋100%的行政村[5]。但是長(zhǎng)期以來，山西省大多數(shù)農(nóng)村受地理?xiàng)l件、行政區(qū)劃和城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)體制影響，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展不平衡、資源配置不合理、服務(wù)供給不均等的問題比較突出[6]。鄉(xiāng)村醫(yī)生(rural doctor)和村衛(wèi)生室作為農(nóng)村基層的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源之一，為農(nóng)村居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生需要發(fā)揮了重大作用，但近年調(diào)查發(fā)現(xiàn)，由于待遇低、工作環(huán)境較差、工作任務(wù)重，一部分鄉(xiāng)村醫(yī)生存在職業(yè)成就感和幸福感較低[7]。

為貫徹《山西省關(guān)于切實(shí)做好2020年基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目工作的通知》和《山西省保障和促進(jìn)縣域醫(yī)療衛(wèi)生一體化辦法》，摸清山西省農(nóng)村的鄉(xiāng)村醫(yī)療資源現(xiàn)狀，本研究選擇山西省3個(gè)地市的鄉(xiāng)村醫(yī)生作為研究對(duì)象，用自行編制的《鄉(xiāng)村醫(yī)生工作現(xiàn)狀問卷》調(diào)查其工作現(xiàn)狀，同時(shí)用心理健康SCL-90癥狀自評(píng)量表調(diào)查其心理健康，并探討其心理健康的影響因素，旨在促進(jìn)山西省農(nóng)村鄉(xiāng)村醫(yī)生的身心健康。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象

采用多階段分層隨機(jī)抽樣的方法，選擇2019年1月—2019年10月在山西省執(zhí)業(yè)的鄉(xiāng)村醫(yī)生作為研究對(duì)象：根據(jù)2017—2019年山西省經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，在經(jīng)濟(jì)好(GDP順位在10%)、經(jīng)濟(jì)一般(GDP順位在50%～60%)、經(jīng)濟(jì)較差(GDP順位在90%～100%)的市級(jí)中分別選擇1個(gè)地級(jí)市(共3個(gè)地市)，每個(gè)地市同樣按以上原則選擇3個(gè)縣區(qū)(共9個(gè)縣區(qū))，每個(gè)縣區(qū)同樣按以上原則選擇3個(gè)鎮(zhèn)區(qū)(共27個(gè)鎮(zhèn)區(qū))，每個(gè)鎮(zhèn)區(qū)選擇15～25名鄉(xiāng)村醫(yī)生作為研究對(duì)象。本次研究的納入標(biāo)準(zhǔn)為：① 年齡≥18歲；② 在以上鄉(xiāng)鎮(zhèn)從事鄉(xiāng)村醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)；③ 執(zhí)業(yè)時(shí)間≥1年；④ 愿意配合本次調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)為：① 對(duì)本次調(diào)查不予配合者；② 無法理解本次調(diào)查的目的和內(nèi)容者。本調(diào)查在報(bào)呈山西醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)審批且通過后，向全體鄉(xiāng)村醫(yī)生詳細(xì)講解本研究的意義和內(nèi)容，使其充分認(rèn)知后自愿參加。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 基本信息采集 用自行編制的《基本信息調(diào)查表》采集研究對(duì)象的性別、年齡、婚姻情況、是否在本鄉(xiāng)長(zhǎng)大、目前具有的職業(yè)資格、以往從何種途徑學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)知識(shí)等基本信息。

1.2.2 工作現(xiàn)狀調(diào)查 采用根據(jù)專家討論法修訂的《鄉(xiāng)村醫(yī)生工作現(xiàn)狀問卷》，采集研究對(duì)象的工作年限、平均每天醫(yī)療服務(wù)時(shí)間、提供的主要醫(yī)療服務(wù)、平均每周服務(wù)人次數(shù)、是否為村民開展體檢服務(wù)、年平均體檢次數(shù)、患者就診原因評(píng)估、所在衛(wèi)生室硬件設(shè)施評(píng)價(jià)、所在衛(wèi)生室工作環(huán)境評(píng)價(jià)、平均每周轉(zhuǎn)診人次數(shù)、是否到病人家隨訪或出診、對(duì)目前工作的評(píng)價(jià)等工作現(xiàn)狀信息。其中：平均每天醫(yī)療服務(wù)時(shí)間定義為過去90天內(nèi)平均每天開展醫(yī)療服務(wù)的時(shí)間；平均每周服務(wù)人次數(shù)定義為過去12周內(nèi)平均每周的服務(wù)人次數(shù)；年平均體檢次數(shù)定義為過去365天內(nèi)為村民開展健康檢查的天數(shù)；平均每周轉(zhuǎn)診人次數(shù)定義為過去12周內(nèi)平均每周向鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)以上醫(yī)療衛(wèi)生部門轉(zhuǎn)診的人次數(shù)。

1.2.3 心理健康狀況調(diào)查 采用SCL-90癥狀自評(píng)量表。該量表包含9個(gè)癥狀，即軀體化癥狀、強(qiáng)迫癥狀、人際敏感癥狀、抑郁癥狀、焦慮癥狀、敵對(duì)癥狀、恐怖癥狀、偏執(zhí)癥狀、精神疾病，每個(gè)癥狀含有10個(gè)條目，每個(gè)條目都以沒有、輕度、中度、偏重、嚴(yán)重五級(jí)進(jìn)行評(píng)價(jià)，分別賦予0～4分。每一癥狀的得分定義為所包含10個(gè)條目的所有得分累加后除以10。問卷總得分定義為對(duì)90個(gè)條目的得分進(jìn)行累加。參考田志強(qiáng)等的研究[8]，問卷的總得分>160分提示可能存在心理問題。

1.3 質(zhì)量控制

多名有豐富經(jīng)驗(yàn)的調(diào)查人員經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)容和流程培訓(xùn)，且考核合格后負(fù)責(zé)本研究的工作現(xiàn)狀和心理健康調(diào)查。所有問卷均采用集中自填的形式進(jìn)行調(diào)查，研究對(duì)象填好的問卷經(jīng)檢查無漏項(xiàng)或邏輯錯(cuò)誤后現(xiàn)場(chǎng)回收。問卷用Epidata 3.0雙錄入法匯總。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

用SPSS 22.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。比較研究對(duì)象基本情況和工作現(xiàn)狀用χ2檢驗(yàn)，比較研究對(duì)象心理健康得分用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，探索心理健康的影響因素采用二元Logistic回歸模型。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05(雙側(cè))。

2 結(jié)果

2.1 基本信息

本次共調(diào)查523名鄉(xiāng)村醫(yī)生，其中：男性343名(65.58%)，女性180名(34.42%)；年齡<30歲50名(9.56%)，30～40歲127名(24.28%)，>40歲346名(66.16%)；已婚469名(89.67%)，其它婚姻情況54名(10.33%)；不在本土長(zhǎng)大453名(86.62%)，在本土長(zhǎng)大70名(13.38%)；執(zhí)業(yè)醫(yī)師138名(26.39%)，助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師79名(15.11%)，鄉(xiāng)村醫(yī)生293名(56.02%)，無執(zhí)業(yè)資格13名(2.49%)；從高等院校(本科、大專)學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)167名(31.93%)，從中專學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)229名(43.79%)，從繼續(xù)教育學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)87名(16.63%)，從其他途徑學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)40名(7.65%)。

2.2 工作現(xiàn)狀

523名調(diào)查對(duì)象的工作現(xiàn)狀見表1。

表1 523名鄉(xiāng)村醫(yī)生的工作現(xiàn)狀(例，%)

2.3 心理健康現(xiàn)狀

523名調(diào)查對(duì)象的心理健康現(xiàn)狀見表2。本次共發(fā)現(xiàn)可能存在心理問題的有158人(30.21%)。523名調(diào)查對(duì)象中，焦慮、偏執(zhí)、抑郁、人際關(guān)系緊張、軀體化的檢出率高于20%。兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)顯示，與國(guó)內(nèi)一般人群相比，研究對(duì)象SCL-90總得分、軀體化、人際關(guān)系、抑郁、焦慮、偏執(zhí)的得分高于國(guó)內(nèi)常模，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 523名鄉(xiāng)村醫(yī)生的工作現(xiàn)狀(例，%)

表2 523名鄉(xiāng)村醫(yī)生SCL-90得分情況分)

2.4 心理健康影響因素探討

以SCL-90問卷總得分是否高于160分為因變量，以年齡、是否在本鄉(xiāng)長(zhǎng)大、從事鄉(xiāng)村醫(yī)生年限、平均每天醫(yī)療服務(wù)時(shí)間、平均每周服務(wù)人次、是否出診、工作環(huán)境評(píng)價(jià)、工作硬件設(shè)施評(píng)價(jià)、工作評(píng)價(jià)為自變量，用二元Logistic回歸模型分別進(jìn)行單自變量Logistic回歸和多自變量Logistic回歸分析，探討研究對(duì)象心理健康的影響因素，結(jié)果顯示：年齡<30歲、不在本鄉(xiāng)長(zhǎng)大、從事鄉(xiāng)村醫(yī)生年限<5年、平均每天醫(yī)療服務(wù)時(shí)間≥12小時(shí)、工作環(huán)境評(píng)價(jià)為較差、工作評(píng)價(jià)為不滿意、硬件設(shè)施評(píng)價(jià)為較差、平均服務(wù)≥100人次/周是可能存在心理問題的影響因素(P<0.05)，可增加可能存在心理問題的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。見表3。

表3 523名鄉(xiāng)村醫(yī)生心理健康的影響因素

3 討論

謝海明等指出，華北地區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生的抑郁、焦慮情緒檢出率較一般職業(yè)人群更高，且可提高鄉(xiāng)村醫(yī)生的離職意愿[9]。本次研究發(fā)現(xiàn)，山西省鄉(xiāng)村醫(yī)生SCL-90總得分、人際關(guān)系、抑郁、焦慮、偏執(zhí)得分高于國(guó)內(nèi)常模，且焦慮、偏執(zhí)、抑郁、人際關(guān)系、軀體化的檢出率高于20%，提示山西省鄉(xiāng)村醫(yī)生可能存在的心理不健康水平可能高于一般的人群，且可能以人際交往緊張、對(duì)待目前工作的情緒過度焦慮和緊張、個(gè)性偏執(zhí)等癥狀為主要表現(xiàn)，與易曉明等[10]研究結(jié)果一致。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)山西省鄉(xiāng)村醫(yī)生軀體化癥狀的得分高于高內(nèi)常模，提示山西省鄉(xiāng)村醫(yī)生不良情緒可能已產(chǎn)生軀體化癥狀如神經(jīng)官能癥，這可能與長(zhǎng)期不良情緒導(dǎo)致研究對(duì)象身心不適有關(guān)[11]。因此，開展鄉(xiāng)村醫(yī)生身心疾病的篩查，對(duì)于提高鄉(xiāng)村醫(yī)生的生活質(zhì)量可能有積極意義。

本研究發(fā)現(xiàn)，山西省鄉(xiāng)村醫(yī)生中可能存在心理問題的檢出率為30.21%，略高于何培宇等[12]研究結(jié)果，這可能與兩個(gè)研究選擇的研究對(duì)象差異有關(guān)，后者的研究中選擇了在接受繼續(xù)教育培訓(xùn)的村醫(yī)作為研究對(duì)象，可能在一定程度上滿足了鄉(xiāng)村醫(yī)生繼續(xù)學(xué)習(xí)和培訓(xùn)的需求[13]。因此，調(diào)動(dòng)社會(huì)各界的力量，提高鄉(xiāng)村醫(yī)生的工資待遇，給予政策滿足其培訓(xùn)、晉升、被尊重等精神需求，可能有助于提高鄉(xiāng)村醫(yī)生的心理健康。

葉清等的研究表明，離職的鄉(xiāng)村醫(yī)生中年齡較輕者比例較高[15]，這可能與年輕醫(yī)生職業(yè)期望較高和難以適應(yīng)鄉(xiāng)村醫(yī)療工作有關(guān)[16]，而本研究通過χ2檢驗(yàn)和二元Logistic回歸模型分析發(fā)現(xiàn)，年齡<30歲、從事鄉(xiāng)村醫(yī)生年限<5年是鄉(xiāng)村醫(yī)生可能存在心理問題的影響因素(P<0.05)，提示應(yīng)創(chuàng)新機(jī)制激勵(lì)年輕的鄉(xiāng)村醫(yī)生，增強(qiáng)其職業(yè)認(rèn)同感和工作的歸屬感[17]。本研究發(fā)現(xiàn)平均每天醫(yī)療服務(wù)時(shí)間>12小時(shí)、平均服務(wù)>100人次/周是鄉(xiāng)村醫(yī)生可能存在心理問題的影響因素(P<0.05)，與秦曉強(qiáng)等[18]研究結(jié)論一致，提示工作任務(wù)較重可能是鄉(xiāng)村醫(yī)生心理健康的影響因素，因此應(yīng)在充分分析該縣農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生需求的基礎(chǔ)上適當(dāng)增加鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源，可能有助于減輕鄉(xiāng)村醫(yī)生的業(yè)務(wù)負(fù)擔(dān)，從而提高其心理健康水平[19]。此外，本次研究還發(fā)現(xiàn)工作評(píng)價(jià)為不滿意、工作環(huán)境評(píng)價(jià)為差、硬件設(shè)施評(píng)價(jià)為差是鄉(xiāng)村醫(yī)生可能存在心理問題的影響因素(P<0.05)，因此，設(shè)法提高鄉(xiāng)村醫(yī)生的工作滿意度、改善鄉(xiāng)村醫(yī)生的工作環(huán)境、增加鄉(xiāng)村衛(wèi)生室硬件設(shè)施的配置，可能有助于改善提高鄉(xiāng)村醫(yī)生的心理健康水平[20-21]。

綜上所述，山西省鄉(xiāng)村醫(yī)生的心理健康水平低于一般職業(yè)人群，積極增加投入改善鄉(xiāng)村醫(yī)生的工作環(huán)境和鄉(xiāng)村衛(wèi)生室的設(shè)施配置，減輕鄉(xiāng)村醫(yī)生的業(yè)務(wù)壓力，積極開展鄉(xiāng)村醫(yī)生身心疾病的篩查，可能有助于提高鄉(xiāng)村醫(yī)生的心理健康水平和生活質(zhì)量。

利益沖突無