病理解讀：結直腸癌分子分型
——小世界大乾坤之（三十六）

□李香菊

結直腸癌（colorectal cancer，CRC）是威脅人類生命和健康的主要惡性腫瘤之一，2018年全球CRC新發病例超過180萬例，死亡病例約為88萬例，發病率和死亡率分別居第3位和第2位。我國CRC發病率和死亡率近年來有上升趨勢，且發病年齡年輕化。隨著醫學和分子生物學的發展，大家越來越關注“個體化治療”和“精準治療”，而CRC的分子分型正是個體化精準治療的前提和基礎。本系列之（二十一）和（二十六）我們分別談了CRC的組織病理和細胞病理，本期我們就來聊一下CRC的分子分型和常用分子標志物。

傳統病理學主要根據組織和細胞形態及分化程度進行診斷，CRC主要有普通腺癌、黏液癌、鱗狀細胞癌、神經內分泌癌等類型，后來大家發現同樣病理類型的CRC、同樣的病理分期、同樣的治療方案，患者的預后和轉歸可能會完全不同。同時分子生物學技術的發展使我們對CRC的分子機制有了深入了解，知道分子病理分型可能是解決這一問題的途徑。由此，從分子病理學研究CRC越來越受到大家關注。

CRC的發生發展是一個“多基因多階段多步驟”過程，其中涉及大量分子改變，但目前CRC的分子分型還未形成統一的標準，常見分子分型如下：

1.基于CRC發生發展關鍵通路的分子分型。CRC發生發展主要涉及3條分子通路機制：①染色體不穩定（CIN）。表現為整條染色體的獲得或缺失、染色體異位或重排等，70%～85%的CRC中存在CIN，多發生在遠端結腸，存在KRAS、NRAS、BRAF、PIK3CA等原癌基因突變。高水平CIN提示預后不良。②微衛星不穩定（MSI）。指重復序列的獲得或丟失。約15%的CRC存在MSI，多發生在近端結腸，分化差，病理類型多為黏液癌和髓樣癌。根據MSI表達狀態，又分為低微衛星不穩定性（MSI-L）、高微衛星不穩定性（MSI-H）和微衛星穩定（MSS）。研究報道顯示，CRC患者MSI-H患者預后要好于MSS。③CpG島表型甲基化（CIMP）。存在于15%～20%的CRC，常發生在近端結腸，多與鋸齒狀癌前病變和MSI通路相關。又可分為高CIMP（CIMP-H）、低CIMP（CIMP-L） 和 CIMP陰性（CIMP-0）。2007年Jass等結合CIN、MSI和CIMP三者狀態將CRC分為CIMP-H/MSI-H/BRAF突變型、CIMP-H/MSI-L或MSS/BRAF突變型、CIMP-L/MSS或MSI-L/KRAS突變型、CIMP-0/MSS型以及CIMP-0/MSI-H型5種分子亞型，此分型具有廣泛的應用前景。

2.基因模塊分型。有5個亞型：A型稱為表面隱窩樣，鋸齒型和乳頭狀占優勢；B型為下隱窩樣，多表現為復雜管狀；C型為高CIMP樣，多發生于黏液癌和右半結腸；D型為間質型；E型則是混合型。A、B型預后好，C、D型預后較差。KRAS突變存在于各種亞型。

3.共識分子亞型（CMS）分型。這是最具說服力的CRC分子分型系統，可能會成為未來臨床分型和靶向治療的基礎。具體分為4個亞型：①CMS1型。免疫活化型，占14%，表現為高突變性、MSI及免疫高度活化。②CMS2型。經典型，占37%，表現為上皮細胞分化，WNT和MYC信號通路明顯激活。③CMS3型。代謝型，占13%，表現為上皮細胞分化，明顯代謝失調。④CMS4型。間質型，占23%，表現為TGF-β明顯激活、間質浸潤和血管生成活躍。CMS1型復發后生存率很低，CMS2型患者復發后生存率高，而CMS4型患者總生存率和無復發生存率更低，確診時分期晚。

還有其他分子分型系統，如非監測聚類分型、結腸隱窩細胞分型、交互式非負矩陣分解分型、腫瘤生物學標志分型、生物學特點分型等，但因病例數、亞型數量和釋義方面不一致等原因，均未被廣泛認可和接受。

盡管CRC分子分型尚未有統一標準，但臨床上已有一些分子標志物得到了廣泛應用，常用的有RAS、BRAF、PI3KCA和HER-2等。2019年美國綜合國立癌癥網（NCCN）指南推薦所有轉移性CRC患者應對RAS和BRAF突變進行腫瘤組織基因分型。

RAS基因家族有HRAS、KRAS和NRAS組成，CRC中KRAS突變率為30%～45%，NRAS突變率約為4%。研究顯示KRAS突變者西妥昔單抗治療無效甚至有害，而RAS野生型晚期CRC患者表現出對西妥昔單抗的高反應性，總生存期延長。

CRC中，BRAF突變通過“鋸齒狀致癌途徑”使細胞發生癌變，突變率為5%～15%，也有報道突變率為8%～10%，而BRAF突變中BRAF突變占90%以上，與CIMP-H和MSI相關。BRAF突變提示患者預后差，病理類型多為低分化腺癌和黏液癌，報道顯示BRAF突變患者腹膜轉移、淋巴結轉移發生率升高，肺轉移發生率較低。研究顯示抗血管生成因子單克隆抗體貝伐珠單抗與化療聯合應用可能對BRAF突變CRC患者有效。而在BRAF突變的黑色素瘤中顯示出良好臨床療效的BRAF突變抑制劑維莫非尼在CRC治療中療效并不明顯，BRAF抑制劑達拉非尼同樣反應率很低。估計與黑色素瘤細胞不是上皮細胞來源，通常不表達表皮生長因子，而CRC源于上皮細胞、表達表皮生長因子有關。NCCN指南推薦維莫非尼+伊立替康+西妥昔單抗聯合治療用于BRAF突變的CRC患者。

PI3KCA是PI3K的催化亞基，是EGFR下游信號分子，CRC中突變率為15%～20%，具有此突變的CRC患者預后差。

HER-2是編碼185kDa質膜結合的酪氨酸激酶受體的原癌基因，報道顯示CRC中5%細胞膜HER-2過表達，30%細胞質過表達。研究顯示，HER-2陽性的轉移性CRC患者中曲妥珠單抗和拉帕替尼聯合治療具有良好的耐受性和活性。

雖然一些CRC分子分型和分子標志物在判斷CRC患者預后及指導臨床治療中發揮了很大作用，但因分子分型目前尚無統一標準，還有更多的分子標志物需要進一步研究發現，距離真正的“個體化精準”治療還有較大距離?，F階段對45歲以上人群尤其是CRC高危人群進行指診、腸鏡檢查、細胞病理檢查等CRC篩查是切實可行的。相信隨著CRC篩查的普及和分子研究的繼續深入，在不久的將來早期CRC和癌前病變能夠更多被發現，而CRC治療將會真正達到大家理想中的“個體化”和“精準”。