腹腔鏡手術患者穿刺孔大出血的預防和處理

羅志鋼 范育林 湯厚闊 張思東

與傳統的開腹手術切口相比，腹腔鏡穿刺孔微小，在手術結束時的處理常被術者輕視。穿刺孔隧道長，難以直視，很難做到逐層縫合關閉，有時會遺漏深部出血點。雖然同其他穿刺孔引起的并發癥相比，穿刺造成腹壁出血的發生率低(文獻報道約為0.2%～0.9%)，但遺漏會造成術中或術后的大出血，甚至危及生命，引起嚴重的后果。目前關于腹腔鏡手術穿刺孔大出血原因方面的臨床研究資料較少。現將近幾年發生腹腔鏡穿刺孔大出血患者的病例資料進行回顧性分析，總結出血原因，為臨床診治提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析合肥市第三人民醫院2016年1月至2020年12月共1 863例腹腔鏡手術病例，其中發生因穿刺孔大出血中轉開腹手術或再次手術的患者5例。5例穿刺孔大出血患者中，男性2例，女性3例，年齡24～77歲。5例患者中，2例穿刺孔出血發現于術中，因止血困難中轉開腹手術；3例發生于術后，再次手術證實穿刺孔出血。

1.2 診斷標準 中轉開腹手術病例為術中發現穿刺孔附近腹壁出血，難以在腔鏡下顯露和處理，需要中轉開腹止血。再次手術病例為術后觀察引流液性質和引流量，診斷腹腔大出血后再次手術。診斷標準：腹腔引流出新鮮血>100 mL/h；紅細胞及血紅蛋白含量進行性下降；腹部CT提示腹腔積液或腹壁血腫增大；出現低血容量性休克體征等。

1.3 治療方法 3例患者術后開腹探查止血，2例患者經腹腔鏡探查止血。手術證實4例患者為腹壁肌間血管出血，1例為臍周因肝硬化擴張的臍靜脈出血。5例患者經開腹或腹腔鏡探查出血點，單獨結扎或者縫合止血，術后留置腹腔引流管，密切觀察生命體征及引流量，引流量減少至<30 mL/d拔除引流管，拔管前復查腹部CT。

2 結果

中轉開腹或再次手術探查，均在穿刺孔附近尋找出血點，妥善縫合止血，留置腹腔引流管，術后2～3 d拔除，術后除1例出現腹壁血腫外，均未再次出現出血，患者均痊愈出院。術后電話隨訪6個月，均未發生切口感染、切口裂開等并發癥。

病例1：女性，65歲，診斷膽囊多發性結石，膽囊炎。在全麻下行腹腔鏡膽囊切除術，取臍下緣切口A孔，建立人工氣腹后安放腹腔鏡器械，在腔鏡引導下于劍突下、右上腹分別建立B孔、C孔，術中解剖膽囊三角，確定膽囊管、膽囊動脈后近端上Homelock夾切斷膽囊管和膽囊動脈。從B孔取出膽囊標本。創面止血，C孔留置引流管1根。釋放氣腹，縫合各穿刺孔，復蘇室觀察。術后1 h發現腹腔引流管引出深色血性液體120 mL，同時患者突發血壓下降(86/56 mmHg)。考慮腹腔內出血可能，急診行腹腔鏡探查。探查見：腹腔約500 mL積血，膽囊床及膽囊三角未見積血，劍突下戳孔持續滲血，Homelock結扎出血點及電凝止血后，仔細查看各穿刺孔無出血，釋放氣腹，縫合各穿刺孔。術后第11 天后患者好轉出院。

病例2：女性，65歲，診斷為膽囊結石伴急性膽囊炎，在全麻下行腹腔鏡膽囊切除術。分離粘連，顯露膽囊三角，游離膽囊管，距膽總管0.5 cm鉗夾可吸收夾2枚并切斷膽囊管，切除膽囊。沖洗創面查看無活動性出血，經穿刺孔孔放置引流管1根于膽囊窩內，膽囊從B孔取出，查看各孔無活動性出血，退鏡，縫合各穿刺孔。術后3 h患者訴切口疼痛，口干，腹腔引流管引出500 mL血性液體，并發現劍突下腹壁6.0 cm×5.0 cm腫塊，考慮切口下血腫。當日開腹探查：腹膜外8.0 cm×7.0 cm血腫，清除血腫，見腹膜外肌間一支血管出血，鉗夾結扎，探查腹腔滲血500 mL。術后第8天出院。

病例3：女性，24歲，“轉移性右下腹痛36 h”診斷為急性闌尾炎，急診在全麻下行腹腔鏡闌尾切除術。取臍左側做1 cm弧形切口，穿刺建立氣腹，穿刺置入10 mm Trocar，闌尾位于盲腸外側位，呈急性炎癥改變，表面附著膿苔。于麥氏點外上方做1 cm切口為操作孔(B孔)，臍下10 cm做0.5 cm切口為輔助操作孔(C孔)。提起闌尾，根部兩枚鎖扣夾結扎，切除闌尾，裝入標本袋從B孔取出。術后第2天，患者出現腹脹、腹痛、頭暈，貧血貌，腹部CT提示腹腔盆腔高密度積液，左側臍旁腹直肌間腫脹。急診二次腹腔鏡手術探查，腹腔游離積血及血凝塊約800 mL，查看闌尾手術創面未見活動性出血，探查2個操作孔未見出血，將鏡頭置入B孔，查看臍部A孔，可見A孔內口外移至左側腹直肌，隧道內血凝塊，周圍腹膜外淤血腫脹。清理隧道內部分積血，縫合肌層組織，結扎可疑出血血管，清理腹腔積血，沖洗腹腔，留置腹腔引流管。術后第8天患者治愈出院。

病例4：男性，60歲，因“右上腹疼痛3 d余”入院。腹部彩超：肝臟彌漫性病變，膽囊結石，脾大，脾靜脈增寬。腹部CT提示十二指腸球部穿孔伴腹膜炎，在臍部上緣做1 cm弧形切口，穿刺建立氣腹，置入Trocar，伸入腹腔鏡探查，可見肝臟結節性硬化，體積明顯減小，胃周圍血管擴張，幽門管側壁1.0 cm穿孔。擬穿孔修補，但發現腹腔游離血性液體并逐漸增多，未發現明確出血點，因出血速度較快，緊急中轉開腹。取上腹部至臍的正中切口，長約15 cm，吸凈腹腔積血約1 000 mL，輸血，修補穿孔部位，探查腹腔未見出血點。再次探查臍部穿刺孔，可見臍部穿刺孔邊緣血管活動性出血，予結扎止血。考慮患者為肝硬化門靜脈高壓，系開放的臍靜脈出血。術畢予以抑酸、保肝對癥處理，患者恢復順利，術后第10天出院。

病例5：男性，77歲，因“陣發性上腹部脹痛不適半月加重1天”入院，既往有“膽囊切除術”史。腹部CT提示，殘余膽囊結石，膽總管結石伴膽管炎。抗感染治療后，擇期在全麻下行“腹腔鏡探查+膽總管切開聯合膽道鏡取石術”，術中發現劍突下穿刺孔出血，給予縫合止血，但手術過程中發現肋緣下穿刺孔活動性滲血，腔鏡下不能止血，中轉開腹手術，擴大腹壁切口仍未能發現明確出血點，給予多處仔細分層縫合后結束手術，術后5 d內患者出現血紅蛋白緩慢進行性下降，右側腰腹部腹壁大面積皮下瘀血，腹部彩超未見腹腔積液，復查腹部CT，可見右側腰腹部腹壁組織內廣泛血腫，給予腹部加壓包扎，輸血對癥治療，血腫沒有繼續增大，病情穩定。術后3周患者出院。

3 討論

3.1 穿刺孔出血原因 5例穿刺孔出血患者皆因穿刺孔建立時損傷血管所致。腹壁有豐富的血管網，穿刺過程有一定的盲目性。與穿刺損傷相關的淺層血管有肋間動脈、腹壁淺動脈，旋髂淺動脈；深層血管有發自胸廓內動脈的腹壁上動脈，發自髂外動脈的腹壁下動脈，旋髂深動脈。這些血管損傷后出血較多，有時由于動脈斷端回縮，止血不可靠。

在麻醉和氣腹狀態下，肋弓投影位置會發生上移，此時如緊貼肋緣下穿刺，易造成肋下血管損傷。腹白線和臍周是血管較少的部位，通常會將穿刺孔建立在此，但肝硬化、門靜脈高壓患者要注意重新開放的，在臍部增粗的臍靜脈，可選擇在臍下緣穿刺。

有時因患者腹壁脂肪較厚，或特殊手術體位，手術醫師未相應調整穿刺方向，導致穿刺偏離路線，造成肌肉和/或血管的損傷。病例3穿刺內口偏向外側進入腹直肌造成肌肉血管損傷。如果穿刺隧道角度與手術區域偏離過多，手術操作時就會牽拉腹壁造成鈍性損傷；手術過程中如果肌松欠佳，腹壁肌肉緊張收縮，也會造成穿刺孔周圍肌肉撕拉損傷出血。

手術結束時，為了從小的穿刺孔取出較大的標本，用血管鉗鈍性撐開或者銳性切開擴大穿刺孔可造成腹壁肌肉和/或血管損傷。一次性的Trocar多帶有螺紋，拔出時較光滑的金屬Trocar更易造成穿刺隧道周圍組織的損傷。觀察孔的Trocar通常最后退出，無法從腹腔內直視觀察穿刺孔在拔除Trocar后是否出血。由于觀察孔腹壁內側沒有縫合，如果隧道創面有活動性出血并流入腹腔，很難通過血腫的壓力自行止血。病例3觀察孔出血即符合上述情況。

3.2 預防及處理 手術醫師在選擇穿刺孔位置前應熟悉重要腹壁血管的走行，盡量避開腹壁重要血管投影位置，選擇相對安全的區域進行穿刺。

3.2.1 穿刺方向 在方便操作的基礎上盡量縮短穿刺隧道的長度，最好是垂直于腹壁略傾向手術區，在突破腹膜前也可以稍移行1～2 cm，使得拔出Trocar后穿刺隧道內口呈閉合狀態。臍孔穿刺時，穿刺方向注意要朝向臍部中央位置，此處腹壁最薄弱，損傷較小，如果偏向外側，則可能刺入腹直肌，導致肌肉損傷甚至腹壁下血管損傷。

3.2.2 穿刺手法 穿刺過程中，如果阻力大不能一次進入腹腔，切勿強行旋轉前進，可以先行后撤，然后間斷發力逐步刺入，類似于血管鉗鈍性分離組織，最大限度避開組織彈性較大的血管和神經。

3.2.3 術中觀察及處理 術中發現穿刺孔出血，可以采用電凝、鉗夾、或者縫合等方法及時處置。穿刺孔出血的危險在于沒有及時發現，所以在手術順利，手術時間較短的病例，切忌匆匆拔出Trocar忽視對穿刺孔的觀察。在每一次手術結束前，都應仔細觀察穿刺孔內口有無活動性出血，周圍組織有無淤血和血腫，拔出Trocar后再靜止觀察片刻，防止拔出時隧道床撕裂損傷。注意不要遺忘“A”孔的檢查，可將鏡頭移至操作孔觀察“A”孔。取消氣腹后縫合穿刺孔時也可以再次從體外檢查隧道創面有無活動性出血，將紗布條探入放置片刻后取出，觀察有無活動性出血。

研究認為，腹腔鏡手術出血多位于10 mm穿刺孔處。原因是10～15 mm的穿刺孔常作為操作孔，手術過程中因操作牽拉，術畢取標本時鈍性分離或銳性擴張導致損傷。出血原因可能是由于肌肉損傷斷端出血、肌間營養血管出血，或腹壁下動靜脈出血。相對于皮下血管出血，這些部位出血不易被發現，且隱患大。所以10 mm穿刺孔應格外重視，手術結束時要注意觀察。如果發現出血，可將穿刺孔適當擴大，逐層縫合處理。

對于可能損傷而滲血的穿刺孔，在手術結束時最好進行全層縫合，目前已有帶線穿刺縫合器等專用縫合器材幫助全層閉合穿刺孔。

3.2.4 術后觀察 如果發現存在出血表現，而引流量不能解釋時，建議行腹部CT檢查，除了觀察腹腔有無積液，還應注意觀察腹壁是否腫脹，是否存在逐漸擴大的腹壁組織間血腫。

3.2.5 腹壁血腫的介入治療 對于腹腔內積血為主的病例可再次腹腔鏡探查止血，對于以腹壁血腫為主病例往往需要開腹手術探查。對于腹壁動脈出血，也有報道可選擇介入科在DSA下行腹主動脈及髂總動脈造影，顯示腹壁下動脈有無對比劑外溢并可行栓塞治療。

綜上，在腹腔鏡手術中，重視穿刺技巧和規范操作，術中確切止血，術畢仔細檢查，保障患者圍手術期安全，有助于腹腔鏡手術的臨床開展。