地氟醚復合瑞芬太尼對開顱手術患者血流動力學及腦氧代謝的影響

任利東 劉 偉 趙 慧

顱內占位性病變是臨床中較為嚴重的疾病，在各年齡段均可能發生，一旦發病，患者的生命健康會受到嚴重威脅。臨床采用開顱手術治療該類疾病，但開顱手術對機體會產生明顯的刺激，誘導應激反應的發生，影響患者腦組織的血供狀況，因此術中需麻醉處理，從而減輕患者痛苦。臨床常用七氟醚復合瑞芬太尼對患者進行全麻處理，但七氟醚的不良反應較多。地氟醚作為一種新型的吸入麻醉劑，具有起效快、可控性好、組織溶解度和血氣分配系數低等特點。本研究擬通過對開顱手術患者行地氟醚復合瑞芬太尼麻醉，從而研究該麻醉方法對患者血流動力學及腦氧代謝的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2020年3月大連市中心醫院進行開顱手術治療的98例顱內占位性病變患者為研究對象，根據隨機數字表法分為觀察組和對照組，各49例。觀察組具有頭痛、惡心、嘔吐、神經乳頭水腫、意識障礙、血壓增高等顱內高壓癥狀者43例，對照組具有顱內高壓癥狀者44例。納入標準：①根據病史、臨床表現、影像學檢查，明確診斷為顱內占位性病變；②采用開顱手術治療者；③年齡18～58歲；④美國麻醉醫師協會(American Society of Anesthesiologists, ASA)分級為Ⅰ～Ⅱ級；⑤臨床資料完整、有效；⑥對本次研究完全知情，并簽署知情同意書。排除標準：①合并嚴重器質性病變患者；②合并精神異常者；③合并血液系統功能障礙者；④合并顱內動靜脈畸形或顱內動脈瘤者；⑤合并肝、腎功能障礙者；⑥伴心律失常或者心肌缺血等心臟疾病者；⑦對本研究藥物過敏者。本試驗設計由醫院倫理學委員會審核，并與患者本人或其家屬簽署知情同意書。兩組性別、年齡、身體質量指數(body mass index,BMI)等比較，差異均無統計學意義(

P

>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 麻醉方法 術前30 min給予所有患者靜脈注射枸櫞酸舒芬太尼(宜昌人福藥業，H20054172，100 μg/mL)0.4～0.5 μg/kg，依托咪酯(江蘇恩華藥業，H32022992，10 毫升/支)0.3 mg/kg，苯磺順阿曲庫銨(江蘇恒瑞，H20060869，10 毫克/支)0.15～0.20 mg/kg進行麻醉誘導。誘導后進行氣管插管，調整呼吸參數(潮氣量8～10 mL/kg，頻率10～12次/分鐘，維持呼吸二氧化碳分壓為30～35 mmHg)(1 mmHg≈0.133 kPa)。對照組患者術中吸入七氟烷(江蘇盛迪，H20040771)，維持最低肺泡有效濃度(minimum alveolar effective concentration,MAC)值為1.0，術中持續恒速泵注瑞芬太尼(國藥集團廊坊分公司，H20123422，1毫克/支)0.06～0.15 μg/(kg·min)，維持腦電雙頻指數(bispectral index, BIS)值在50±5范圍內。觀察組患者術中吸入地氟醚(Baxter Healthcare Corporation公司，H124H708B)，維持MAC值為1.0，術中持續恒速泵注瑞芬太尼0.06～0.15 μg/(kg·min)，維持BIS值在50±5范圍內。兩組患者均按照20 mL/(kg·h)的速度注入晶體液(生理鹽水∶聚明膠肽=1∶1)，手術過程中，若患者出現低血壓，可用間羥胺、麻黃堿等血管活性藥物進行處理。術中使用加溫毯、加溫液體維持體溫在36～37 ℃。手術過程均由相同的術者進行操作，術者對患者使用的麻醉藥物未知。

1.3 觀察指標 ①在麻醉誘導前(T)、氣管插管時(T)、氣管插管后5 min(T)、切皮時(T)、切口縫合時(T)、氣管插管拔出后10 min(T)等6個時間節點檢測患者血流動力學[心率(heart rate,HR)、舒張壓(diastolic blood pressure,DBP)、收縮壓(systolic blood pressure,SBP)、血氧飽和度(blood oxygen saturation,SaO)]、檢測腦氧代謝[頸靜脈血氧飽和度(jugular venous oxygen saturation，SjvO)、腦動靜脈氧含量差(poor cerebral arteriovenous oxygen content，Da-jO)、腦氧攝入量(cerebral oxygen intake，CERO)]指標，其中HR、DBP、SBP、SaO指標由多功能監護儀進行監測，SjvO、Da-jO、CERO指標由采集橈動脈血及頸靜脈球部血進行血氣分析儀檢測分析。②利用血氣分析儀測定患者葡萄糖和乳酸含量。③采用酶聯免疫吸附法測定血清中中樞神經特異性蛋白(central nervous system specific protein, S100β)、神經元特異性烯醇化酶(neuron specific enolase, NSE)水平。④觀察患者不良反應(包括血壓升高、心律失常、惡心嘔吐、躁動)發生情況。

2 結果

2.1 兩組患者血流動力學比較 T～T時間點兩組HR、DBP、SBP、SaO比較，差異均無統計學意義(

P

>0.05)。見表2。

表2 兩組患者不同時間點血流動力學比較

2.2 兩組患者腦氧代謝比較 兩組不同時間點的SjvO存在組別和時間效應(

P

<0.05)，兩組患者不同時間點的Da-jO存在組別、時間和交互效應(

P

<0.05)。觀察組T(

t

=-2.139，

P

=0.035)、T(

t

=-2.103，

P

=0.038)、T(

t

=-2.246，

P

=0.027)、T(

t

=-2.047，

P

=0.043)4個時間點Da-jO值低于對照組(

P

<0.05)。兩組不同時間點的CERO存在時間和交互效應(

P

<0.05)，觀察組T(

t

=-2.032，

P

=0.045)、T(

t

=-2.444，

P

=0.016)、T(

t

=-2.180，

P

=0.032)、T(

t

=-2.229，

P

=0.028)4個時間點的CERO值低于對照組(

P

<0.05)。見表3。

表3 兩組患者不同時間點腦氧代謝比較

2.3 兩組患者葡萄糖和乳酸水平比較 兩組不同時間點的葡萄糖水平存在組間、時間和交互效應(

P

<0.05)。觀察組T(

t

=3.888，

P

=0.001)、T(

t

=5.689，

P

<0.001)時的葡萄糖水平低于對照組(

P

<0.05)。兩組不同時間點的乳酸含量存在組別效應(

P

<0.05)。與對照組比較，觀察組T(

t

=-2.099，

P

=0.001)、T(

t

=-4.063，

P

<0.001)時乳酸含量明顯低于對照組，差異具有統計學意義(

P

<0.05)。見表4。

表4 兩組患者不同時間點葡萄糖和乳酸水平比較

2.4 兩組患者S100β、NSE水平比較 兩組不同時間點的S100β、NSE存在組別、時間和交互效應(

P

<0.05)。觀察組T(

t

=-5.973，

P

<0.001)、T(

t

=-8.142，

P

<0.001)時的S100β含量和T(

t

=-8.142，

P

<0.001)、T(

t

=-7.422，

P

<0.001)時的NSE含量低于對照組(

P

<0.05)。見表5。

表5 兩組患者不同時間點S100β、NSE水平比較

2.5 兩組患者不良反應比較 觀察組不良反應發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義(

P

<0.05)。見表6。

表6 兩組患者不良反應比較[例(%)]

3 討論

隨著人們生活質量的提高和生活方式的改變，顱內占位性病變的發病率不斷增加，嚴重影響了人們的生命健康和生活質量，給家庭和社會帶來沉重負擔。臨床中開顱手術作為治療該病的有效方法，具有術程短、預后好等優勢，但術中人為牽拉和機械刺激會壓迫顱內小動脈，使得手術周圍的腦組織缺血，從而影響腦組織代謝。因此要求手術過程中的麻醉應具有較好的鎮靜、鎮痛作用，且不能提高顱內壓和腦的代謝率。研究發現，地氟醚具有起效快、麻醉效果好、組織溶解系數低、術后蘇醒快等特點，對機體的血流動力學影響較小。瑞芬太尼是高選擇性μ受體激動劑，具有起效迅速、作用時間短、無蓄積等特點，鎮痛效果較好。因此本文研究地氟醚復合瑞芬太尼對開顱手術患者血流動力學及腦氧代謝的影響，以期為臨床應用提供理論依據。

本研究結果顯示，兩組患者開顱手術過程中血流動力學變化差異無統計學意義(

P

>0.05)。通常情況下，手術創傷會誘發應激反應，引起腎上腺素、去甲腎上腺素等興奮性激素的分泌，使得外周血管收縮，導致腦組織的血供不足，從而使得腦組織發生缺血、缺氧性損傷。而地氟醚作為第3代鹵代吸入麻醉劑，主要通過肺泡進入血液，而后經過血液循環進入血腦屏障，到達中樞神經系統，與中樞神經細胞膜表面和細胞內蛋白相互作用，進而抑制神經元跨膜電位的變化，影響刺激的傳導，減輕機體對于創傷性刺激產生的應激反應，從而維持血流動力學穩定。而七氟醚主要通過抑制興奮性神經遞質的釋放，抑制機體的應激反應，從而維持血流動力學的穩定，這可能是兩組患者血流動力學變化差異不顯著的原因。本研究結果與Wang等研究結果一致。

本研究還顯示，觀察組患者T～T時間段Da-jO、CERO值低于對照組，說明地氟醚-瑞芬太尼復合麻醉能夠明顯改善患者腦氧代謝。與七氟醚相比，地氟醚通過動脈血二氧化碳分壓對顱內血管的作用影響顱內壓，地氟醚濃度上升，顱內血管擴張，可顯著的降低腦血管內的阻力，使得腦內血流速度增加，腦內灌注量升高，保證了顱內的血供和氧供，從而改善患者腦氧代謝。還有研究認為，地氟醚能夠增加甘氨酸受體、γ-氨基丁酸受體等抑制性神經遞質受體的敏感性，使得機體對創口傳導的刺激信號不敏感，進而降低患者對開顱手術的應激反應，增加顱內的血供和氧供，改善患者腦氧代謝，而七氟醚的抑制性作用較地氟醚弱。本項研究結果與王中玉等研究結果一致。

葡萄糖作為腦組織能量代謝的唯一來源，正常情況下每100 g腦組織消耗葡萄糖的速率為23 μmol/min，它能夠反映腦能量代謝情況，而乳酸是葡萄糖無氧酵解的產物，能夠加重腦組織的損傷，同時也能反映腦能量代謝的情況。地氟醚能夠改善腦組織的血液循環，為腦組織提供充足氧氣，而腦細胞在氧氣充足的條件下可將葡萄糖分解為丙酮酸，丙酮酸繼續被氧化分解為乙酰輔酶A，而后進入三羧酸循環，最終將葡萄糖分解為水和二氧化碳，并釋放大量的ATP，維持腦細胞的正常功能。此過程同時也減少了腦組織內葡萄糖的無氧酵解，使得乳酸含量降低，因此地氟醚起到了改善腦組織能量代謝的作用。本研究中，觀察組T、T時間點葡萄糖和乳酸含量明顯低于對照組，說明地氟醚具有改善腦組織能量代謝的作用。本研究結果與Boretius等研究結果一致。

筆者研究發現兩組患者S100β、NSE含量均呈升高趨勢，但觀察組明顯低于對照組，說明地氟醚能減輕患者腦部神經損傷。分析原因認為顱內占位性病變被切除后，均會對腦組織造成傷害，使得患者體內的S100β、NSE含量升高。而與七氟醚相比，隨著患者吸入地氟醚濃度的增加，作用時間的延長，腦內血氧供應均衡，使得腦細胞的無氧酵解減少，乳酸等刺激性物質的含量降低，從而減輕了腦部神經的損傷。本研究結果與Jang等研究結果一致。

綜上所述，地氟醚-瑞芬太尼復合麻醉在開顱手術中的麻醉效果顯著，可維持血流動力學穩定，改善患者腦氧代謝，且具有較強的神經保護作用，安全有效，值得臨床應用。但本研究仍存在不足之處，即樣本量少且研究對象來源較為單一，可能會產生偏倚，后續擬進行更大樣本量的研究以證實本研究結論。