未生育婦女子宮肌瘤剔除術后妊娠能力的相關影響因素分析

孫紅麗 喬 菲 位路其 張錦聰 齊 衛

子宮肌瘤是婦科常見良性腫瘤，發病率在育齡期女性中可達20%～50%，在不孕女性中達25%～40%。子宮肌瘤可致子宮形態改變，影響子宮內膜容受性，從而顯著增加不孕、流產風險。與無肌瘤未生育女性相比，合并子宮肌瘤的未生育女性輔助生殖妊娠成功率明顯降低。作為妊娠的重要危險因素，不同類型、數目、大小等特征的子宮肌瘤均可能會影響女性妊娠。上述因素直接關系到子宮肌瘤剔除術式的選擇，而且子宮肌瘤剔除術是否影響未生育女性的妊娠能力，目前也尚存在爭議。為了解子宮肌瘤剔除術的2種術式——經腹手術和腹腔鏡手術是否會影響女性術后的妊娠能力，以便指導臨床手術方案選擇，提高女性術后自然妊娠率。本研究對156例行子宮肌瘤剔除術的未生育女性進行研究分析，探討影響未生育女性子宮肌瘤剔除術后妊娠能力的相關因素，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2015年3月至2017年3月在漯河市中醫院婦產科行子宮肌瘤剔除術的未生育女性156例，年齡28～42歲，平均(33.42±4.48)歲，不孕時間1～18年，平均(7.42±2.19)年。納入標準：①肌瘤數目<8個，最大肌瘤直徑<10 cm；②肌瘤類型為肌壁間肌瘤或漿膜下肌瘤；③有生育要求；④年齡<45歲；⑤有規律性生活且未采取避孕措施；⑥不孕時間>1年；⑦自愿接受子宮肌瘤剔除術；⑧定期完成隨訪。排除標準：①伴嚴重內科疾病者；②合并子宮畸形、子宮內膜異位癥或內分泌異常者；③有卵巢、輸卵管不孕因素者；④男方不孕。根據手術方案分為腹腔鏡組101例和開腹組55例。本研究通過醫院倫理委員會批準，患者知情同意。

1.2 手術方法 開腹組患者實施經腹子宮肌瘤剔除術，腹腔鏡組患者實施腹腔鏡子宮肌瘤剔除術。具體方法參考相關文獻[4]。

1.3 資料收集 收集兩組患者的年齡、身體質量指數(body mass index，BMI)、不孕年限等一般資料。收集手術記錄的肌瘤類型、最大肌瘤直徑、肌瘤數目、術后盆腔粘連、子宮切口數目等手術信息。盆腔粘連根據美國生育協會改良粘連評分標準進行分度。術后跟蹤隨訪1～3年，患者定期來院門診復查(電話通知)，了解患者子宮肌瘤有無復發，了解患者妊娠情況(宮內妊娠、異位妊娠、未妊娠)，對于正常宮內妊娠者繼續隨訪至生產，記錄妊娠結局(自然流產、早產、足月產)。

2 結果

2.1 兩組患者術后妊娠能力比較 術后隨訪1～3年，156例患者宮內妊娠84例，異位妊娠14例，未妊娠58例。腹腔鏡組宮內妊娠率與開腹組比較差異無統計學意義(

P

>0.05)；腹腔鏡組異位妊娠率、未妊娠率與開腹組比較，差異無統計學意義(

P

>0.05)。見表1。

表1 兩組患者的術后妊娠能力比較[例(%)]

2.2 兩組宮內妊娠患者的妊娠結局比較 兩組患者在妊娠期間均未發生自然流產。腹腔鏡組足月產率、早產率分別為85.96%、14.04%，開腹組分別為81.48%、18.52%，差異無統計學意義(

χ

=0.282，

P

=0.596)。2.3 子宮肌瘤剔除術后妊娠能力的單因素分析 根據妊娠能力將156例患者分為宮內妊娠84例、未妊娠或異位妊娠72例。未妊娠或異位妊娠患者中年齡>35歲、肌瘤數目>5個、有中重度盆腔粘連、子宮切口數>2個的比例高于宮內妊娠患者，差異有統計學意義(

P

<0.05)。未妊娠或異位妊娠患者與宮內妊娠患者在術前BMI、肌瘤類型、最大肌瘤直徑、肌瘤是否復發上的比較差異無統計學意義(

P

>0.05)。見表2。

表2 子宮肌瘤剔除術后妊娠能力的單因素分析[例(%)]

續表2

2.4 子宮肌瘤剔除術后妊娠能力的多因素logistic回歸分析 以妊娠能力為因變量，以單因素分析中有統計學意義的因素為自變量行多因素logistic回歸分析[賦值：妊娠能力(未妊娠或異位妊娠=1，宮內妊娠=0)；年齡(>35歲=1，≤35=0)；肌瘤數目(>5個=1，1～5個=0)；盆腔粘連(中重度=1，無或輕度=0)；子宮切口數(>2個=1，1～2個=0)]。結果顯示，年齡>35歲、肌瘤數目>5個、中重度盆腔粘連、子宮切口數>2個是影響未生育女性子宮肌瘤剔除術后妊娠能力的危險因素(

P

<0.05)。見表3。

表3 子宮肌瘤剔除術后妊娠能力的多因素Logistic回歸分析

3 討論

子宮肌瘤可影響妊娠，導致不孕，其對妊娠能力的影響可能與以下機制有關：①肌瘤占位引起子宮形態結構發生改變，輸卵管運動節律受到影響，配子輸送異常；②肌瘤可改變宮腔容受性，影響胚胎著床；③肌瘤使子宮環境發生改變，影響垂體-卵巢軸激素信號轉導，引起排卵異常；④子宮肌瘤所致高雌激素水平不利于受孕。由此理論上進行子宮肌瘤剔除對改善不孕患者生育能力有重要意義。隨著女性生育年齡推遲，越來越多合并子宮肌瘤的未生育女性表現出強烈生育愿望，子宮肌瘤剔除術已成為主要治療手段，其能夠改善子宮異常蠕動，提高孕卵種植率。排除其他不孕因素，不孕患者子宮肌瘤剔除后妊娠率超過50%。本組患者均于術后6個月嘗試懷孕，術后宮內自然妊娠率可達53.85%(84/156)，與上述報道相符。目前，臨床上子宮肌瘤剔除術包括經腹及腹腔鏡兩種術式。本研究比較兩種術式對妊娠的影響，發現腹腔鏡組宮內妊娠率為56.44%，開腹組宮內妊娠率為49.09%，無明顯差異，而且不影響足月產與早產的妊娠結局。但有臨床研究顯示，與經腹手術相比，腹腔鏡手術具有切口美觀、創傷小、術后恢復快、術后粘連少等微創優勢。但對肌瘤大小、數目有要求，采取何種術式還應根據患者手術適應證選擇。

合并子宮肌瘤的不孕患者接受子宮肌瘤剔除術后妊娠能力受多種因素影響，本研究顯示，年齡、子宮肌瘤數目、盆腔粘連程度、子宮切口數是未生育女性子宮肌瘤剔除術后妊娠能力的影響因素。田玉翠等研究顯示，年齡是子宮肌瘤剔除術后妊娠能力的影響因素，年齡每增大1歲，患者術后妊娠率下降1.16倍。隨著年齡增大，女性自然生理卵泡表現出“折棍”現象，生殖功能明顯降低，故妊娠能力降低。本研究顯示，年齡>35歲是子宮肌瘤剔除術后妊娠能力的危險因素。因此，對于35歲以上高齡不孕婦女，建議及早行輔助生殖技術助孕。Borja等研究表明，肌瘤數目>5個是影響子宮肌瘤患者術后妊娠的危險因素。本研究顯示，非妊娠組肌瘤數目>5個的比例明顯高于妊娠組，與上述報道一致。肌瘤數目越多，子宮表面切口勢必隨之增多，術后更易發生粘連，從而影響術后妊娠。雖然肌瘤數目具有不可控性，但卻可成為術前妊娠能力評估的重要依據，有助于指導術后避孕，提高手術療效。盆腔粘連過重，可致輸卵管、卵巢功能障礙，并對受精卵運輸造成明顯干擾，從而影響受孕。本研究顯示，中重度盆腔粘連是子宮肌瘤剔除術的未生育女性術后成功妊娠的危險因素，與申麗媛等結論一致。提示對于術前存在嚴重盆腔粘連者，即便通過手術分離粘連，仍難以取得理想自然受孕率，應積極尋求輔助生殖技術助孕。劉素芳等分析了行子宮肌瘤剔除術的不孕女性術后妊娠能力的相關影響因素，結果顯示，術后妊娠能力與術前BMI、肌瘤類型、最大肌瘤直徑、肌瘤復發無關，這與本研究結果一致。本研究還顯示，子宮切口數>2是子宮肌瘤剔除術后不孕患者成功妊娠的危險因素。子宮切口數目增多，粘連風險增大而影響妊娠。

綜上所述，子宮肌瘤剔除術術式對女性術后妊娠的影響無差別，采取經腹手術或腹腔鏡手術患者的術后自然宮內妊娠率相當，因此采取何種術式還應該根據患者手術適應證選擇。子宮肌瘤的數目過多或肌瘤過大時，若接受腹腔鏡手術可能存在肌瘤殘留和殘腔縫合止血困難的缺陷，腹腔鏡手術更適合單發或數量較少體積較小的漿膜下肌瘤。對多發性肌瘤、肌瘤較大、伴有盆腔粘連的患者宜行經腹手術。年齡、肌瘤數目、盆腔粘連、子宮切口數是未生育婦女子宮肌瘤剔除術后妊娠能力的影響因素。盡管年齡、肌瘤數目具有不可控性，但卻可成為術前妊娠能力評估的重要依據，為醫師選擇合理的手術術式提供參考，在滿足腹腔鏡手術適應證的條件下盡可能選擇腹腔鏡術式，優化子宮切口，減少盆腔粘連。對于年齡>35歲、肌瘤數目>5個、中重度盆腔粘連的患者，若子宮肌瘤剔除術后1年正常性生活且未避孕情況下仍未自然受孕，建議及早行輔助生殖技術助孕。