于慶生分期運用中醫藥治療胃癌經驗

沈 毅

(1.安徽中醫藥大學第一附屬醫院，安徽 合肥 230031；2.安徽省中醫藥科學院中醫外科研究所，安徽 合肥 230031)

在中國惡性腫瘤中，胃癌發病率居第二位，每年新發胃癌病例約50萬，僅約20%為早期胃癌，大多數發現時已是進展期，總體5年生存率不足50%。除部分早期胃癌可行內鏡下切除外，進展期胃癌首選治療手段是手術，術后配合化學治療及中醫藥等輔助治療是目前胃癌的主要治療手段。胃癌屬于中醫學“胃脘痛”“痞滿”“噎膈”“積聚”“反胃”等范疇，中醫藥在胃癌術后化學治療期間的減毒增效效果已被廣泛認可，在防治胃癌術后復發轉移以及改善晚期胃癌生存狀況方面均具有良好的治療效果。于慶生教授是安徽中醫藥大學第一附屬醫院教授、主任醫師、博士研究生導師，第六批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，創新性地在進展期胃癌術中術后不同階段運用中醫藥，經過30年的臨床研究和探索，取得了豐富的經驗和成果。現將其在進展期胃癌治療過程中分階段應用中醫藥經驗總結如下。

1 術中活血化瘀，解毒清熱

術前胃癌患者多屬進展期，癥見胃脘刺痛，心下痞滿，腹脹滿不欲食，嘔吐宿食，大便秘結，小便色黃，證屬氣滯血瘀、癌毒熾盛。于慶生提出中藥丹參和抗癌劑的聯合應用，以活血化瘀、解毒清熱。丹參為目前臨床上常用的活血化瘀藥，《神農本草經》記載其有“主心腹邪氣，腸鳴幽幽如走水，寒熱積聚；破癥除瘕、止煩滿、益氣”之功效。具體方法為手術切除腫瘤后關腹之前，給予丹參注射液30 mL與5-氟尿嘧啶(5-fluorouracil, 5-FU)750 mg/m加入5%葡萄糖500 mL，并加溫至43 ℃行腹腔溫熱化學治療。研究表明，丹參聯合抗癌劑5-FU能夠提高胃癌術后患者1年和2年生存率，降低消化道反應、骨髓抑制和肝腎功能損害等不良反應。

2 術后早期中醫藥治療

由于手術后1周左右的患者處于禁食狀態，且患者胃腸功能多處于恢復中，既往醫家并無在此時期運用中醫藥的先例。于慶生提出術后早期通過胃腸營養管滴注中藥，藥物不通過吻合口，既避免相關吻合口并發癥的風險，又可盡早發揮中藥的作用。

2.1 健脾益氣，通腑泄濁 于慶生根據胃癌術后患者常見癥狀，認為胃癌術后大多數患者表現為氣血虛弱、腑實氣滯之證，屬于虛實夾雜。“虛”主要是因為胃癌本身屬慢性消耗性疾病，患者術前多存在食欲下降，導致脾胃虛弱，水谷精微化生氣血不足，加上手術耗傷氣血，氣血不足無以濡養四肢百骸、軀體形竅，表現為神疲乏力、氣短懶言、面色白、舌淡、脈細弱等。“實”是由于脾虛運化不利，痰濕阻滯中焦，癌毒未盡，與痰濕交織，阻礙氣機升降；手術易傷及經脈血絡，血溢脈外，瘀血阻滯腸腑，濁氣壅滯，致腑氣不通，六腑積穢閉塞不通，表現出腹脹腹痛等不適。脾為后天之本，氣血生化之源，針對虛證，予以健脾益氣；六腑以通為用，針對實證予以通腑泄濁、活血化瘀。擬方芪黃煎劑[黃芪、白術、黨參各20 g，丹參15 g，黃芩12 g，枳實、厚樸、大黃(后下)各10 g]，自術后第1天開始經胃腸營養管以每分鐘30～40 mL速度滴入，溫度控制在37～38 ℃，每日2次，每次150 mL。

2.2 調節免疫，促進康復 臨床觀察顯示，胃癌術后患者芪黃煎劑滴注后肛門排氣排便時間較未用藥組縮短，乏力氣短、腹脹不適等癥狀改善明顯，術后感染并發癥發生率降低，有利于腸內營養的早日實施，縮短術后進食時間，減少平均住院時間。

臨床研究表明，芪黃煎劑加快術后早期恢復的機制主要是通過抑制促炎細胞因子白細胞介素-1α(interleukin 1α, IL-1α)、白細胞介素-6(interleukin 6, IL-6)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor, TNF-α)mRNA的表達，調節血清促炎細胞因子IL-1α、IL-6、TNF-α恢復正常，對胃癌術后機體免疫功能的恢復和炎癥反應的控制具有重要作用。此外，芪黃煎劑有利于調節胃動素、血管活性腸肽、生長抑素等胃腸激素水平，使之在手術后盡快恢復正常，對腸黏膜上皮缺血再灌注損傷具有保護作用，還可提高早期淋巴細胞免疫功能。

實驗研究顯示，芪黃煎劑通過調節緊密連接蛋白、咬合蛋白mRNA的表達，減輕胃切除術后大鼠腸黏膜上皮細胞間緊密連接的損傷，增加腸黏膜效應部位黏膜地址素細胞黏附分子1與細胞間黏附分子1及其mRNA表達的影響，從而改善腸黏膜機械屏障。通過促進腸黏膜免疫屏障中CD3、CD4、CD8T細胞，IgAB淋巴細胞的增殖與分化及腸腔黏膜表面分泌型免疫球蛋白A含量的增加，促進大鼠胃切除術后上皮內和固有層中T淋巴細胞的分化、成熟和增殖；增加淋巴細胞歸巢T細胞及B細胞數量，促進胃切除術后腸淋巴細胞歸巢過程，從而保護腸黏膜免疫屏障的調節和恢復，防止細菌移位發生。

3 術后中后期中醫藥治療

3.1 術后中后期正氣虧虛、脾胃虛弱 歷代醫家有關胃癌病因病機的論述較多?！夺t宗必讀·積聚》云：“積之成也，正氣不足，而后邪氣踞之。”《脾胃論》云：“內傷脾胃，百病由生”“脾胃之氣既傷，而諸病之所由生也”?！毒霸廊珪しe聚》云：“凡脾胃不足及虛弱失調之人，多有積聚之病。”現代周仲瑛提出“癌毒”致病概念，認為癌毒是在臟腑功能失調、氣血郁滯的基礎上，受內外多種因素誘導而生成并導致癌病。于慶生認為，在正氣不足的基礎上，飲食不節、情志不暢可致脾胃損傷，出現脾胃虛弱，使氣血津液的運行失調，氣滯血瘀、痰瘀搏結可形成腫塊。因術前的癌腫自身消耗、手術損傷脾胃，胃癌手術后患者多存在脾胃運化乏力，水谷精微不化，氣血生化乏源，主要表現為氣血虧虛的證候，如不及時調整，繼續發展則引起正氣虧虛，癌毒之邪將再度萌生、流竄浸淫，導致腫瘤復發轉移。因此，對于安全度過圍手術期的胃癌術后患者，于慶生根據中醫辨證論治、整體合參理念提出分期論治，放射治療、化學治療期間予以補氣養血、健脾和胃為主，以減輕化學治療的不良反應；康復期予以扶正固本解毒為主，以減少腫瘤復發及轉移的發生率；晚期予以扶正補虛為主，以提高晚期患者的生存質量。

3.2 分期論治

3.2.1 放射治療、化學治療期間補氣養血、健脾和胃、補益脾腎 胃癌患者術前大都存在正氣虧虛、脾氣虛弱，手術創傷可致氣血陰陽臟腑功能失調，以氣虛血虧較為多見，化學治療可致胃腸道反應以及骨髓抑制、肝功能損害等，故宜采用補氣養血、健脾和胃、補益脾腎等治法，在改善氣血虧虛的同時達到減少化學治療的不良反應，減毒增效。針對術后腹脹不適、納呆、便秘或有惡心、口苦、倦怠乏力、舌苔白膩脈弦等脾虛氣滯癥狀者，予以健脾益氣、化濁和胃，常選補中益氣湯、香砂六君子湯加減，嘔吐頻繁者加半夏、陳皮，食欲減退者加雞內金、神曲，腹瀉頻繁加用蓮子肉、砂仁、白扁豆等。對于胃脘隱痛、怕冷、納少、腰膝酸軟、大便稀溏、神疲乏力、舌淡苔滑、脈沉細等脾腎兩虛型患者，予以健脾補腎，選用黨參、白術、茯苓、枸杞子、巴戟天、當歸、炙黃芪、陳皮、沙參、麥冬等。

3.2.2 康復期扶正固本、調和脾胃、祛除余毒 胃癌術后及化學治療后患者多開始正常生活，此階段治療主要目標為防止腫瘤復發及轉移，以扶正固本、調和脾胃、祛除余毒為主。針對此期患者，于慶生運用經驗方二石湯(石見穿、仙鶴草、薏苡仁、茯苓、白花蛇舌草、制莪術、黃芪、黨參、白術、山藥、丹參等)為主加減，達到健脾化痰、化瘀解毒的作用。對于部分患者由于焦慮、情志不遂等而表現為善太息、胸脅苦滿、脘腹脹滿、食欲不振、口苦咽干、大便時干時稀、舌苔薄白膩或薄黃、脈弦細，于慶生指出其病機為肝氣郁滯化熱，橫犯脾胃，證屬肝胃不和，在二石湯基礎上輔以疏肝和胃、調和肝脾，選用香附、枳殼、青皮、陳皮、柴胡、綠萼梅、吳茱萸等藥加減。

3.2.3 復發期扶正補虛，晚期益氣養陰 復發轉移的患者多表現為消瘦乏力、納差、心下痞硬、肌膚甲錯、舌質黯紫、脈沉細澀等，治療初始以扶正補虛、活血化瘀止痛，方選桃紅四物湯加減。晚期出現惡病質者，表現為貧血、納差、自汗、盜汗，或有浮腫、舌紅少苔、脈沉細等，屬正虛邪實，在扶正補虛同時需兼顧祛邪，以使補不留邪、攻不傷正，治療目標以改善患者的生活質量，延長生存期為主，宜益氣養陰，方選一貫煎加減。

4 小結

于慶生在充分應用現代腫瘤治療方法的基礎之上，在中醫基礎理論的指導下，術中聯合應用丹參、5-FU進行腹腔化學治療，以活血化瘀、解毒清熱，達到增效減毒的效果；術后早期辨證為虛實夾雜證，選用經驗方芪黃煎劑經胃腸營養管滴入，以健脾益氣、通腑泄濁；放射治療、化學治療期間予以補氣養血、健脾和胃、補益脾腎等法；康復期以扶正固本、調和脾胃、祛除余毒；復發期治以扶正補虛、活血化瘀；晚期治以益氣養陰、扶正補虛。于慶生將辨病與辨證相結合，分期運用中醫藥治療胃癌術后患者，可以有效地防治腫瘤轉移復發，延長患者生存期，改善患者生存質量。