基于循證的臨床護理路徑模式在腦出血并腦疝患者微創(chuàng)顱內血腫清除術圍術期的應用

李世群

鄭州市第七人民醫(yī)院心臟外科神經外科二病區(qū)，河南 鄭州 450000

腦疝為腦出血患者的嚴重并發(fā)癥，是由急劇增加的顱內壓所引起，此疾病進展快、發(fā)病急驟，對患者的生命安全造成極大威脅［1］。確診腦出血并腦疝后第一時間實施手術清除病灶尤為關鍵。微創(chuàng)顱內血腫清除術為常用治療手段，但術后易出現(xiàn)并發(fā)癥及肢體障礙，影響患者疾病轉歸和正常生活，因此，圍術期予以護理干預具有重要意義［2］。臨床護理路徑（CNP）模式是一種高效科學的護理新模式，針對特定疾病患者的診療及護理內容制作日程計劃表，護理人員可有預見性、有計劃地完成護理工作，有利于提高護理有效性及護理質量［3］。本研究將循證步驟與CNP模式相結合，旨在觀察其對腦出血并腦疝患者微創(chuàng)顱內血腫清除術圍術期的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年5月—2020年7月期間鄭州市第七人民醫(yī)院收治的腦出血并腦疝患者76例，按照入院順序不同分為對照組和CNP組，每組各38例。對照組男23例，女15例，年齡48～72歲，平均年齡（60.25±5.69）歲。出血部位：基底節(jié)15例、小腦12例、大腦實質皮下11例；CNP組男22例，女16例，年齡45～71歲，平均年齡（58.17±6.24）歲。出血部位：基底節(jié)14例、小腦11例、大腦實質皮下13例。兩組一般資料（年齡、性別、出血部位）均衡可比（P＞0.05），本研究經醫(yī)院倫理委員會審核通過。

1.2 入選標準

（1）納入標準：經腦CT、MRI檢查確診為腦出血并腦疝者；家屬均知情且簽署同意書者；均行微創(chuàng)顱內血腫清除術者；無手術禁忌證者；（2）排除標準：病歷資料不完整者；中途死亡或退出者；患有其他惡性腫瘤者；存在凝血功能障礙者；患有免疫系統(tǒng)疾病者。

1.3 護理方法

對照組采取常規(guī)護理：術前告知患者術中注意事項及可能發(fā)生的不良事件，頭部備皮清潔，術中嚴密監(jiān)測患者生命體征，術后積極預防并發(fā)癥，協(xié)助患者進行康復鍛煉。CNP組給予基于循證的CNP模式干預：組建循證小組。由我院腦外科醫(yī)學專家、護士長及專科護士組成，小組成員通過“百度學術”“知網(wǎng)”等平臺搜索腦出血合并腦疝的圍術期護理措施，篩選出合理、有效、適用性強的最佳護理方法，按照患者實際情況制定圍術期的臨床護理路徑。（1）術前。引導患者配合進行心電圖、腎功能、血常規(guī)及凝血四項等檢查。安撫患者緊張、焦慮心理情緒，以成功案例樹立患者治療信心，耐心向患者及家屬說明此手術為微創(chuàng)手術，操作簡單、創(chuàng)傷小、恢復快，消除患者及家屬的顧慮，向其說明手術的利弊及術中可能發(fā)生的情況。針對年齡較大且存在合并癥的患者，術前遵醫(yī)囑實施防范措施，嚴密觀察。（2）術中。依據(jù)患者狀態(tài)選擇適合的麻醉方式，清醒患者可局部麻醉，躁動、淺昏迷患者可予以局麻和神經安定鎮(zhèn)靜術，術中嚴密監(jiān)測患者的呼吸道通暢及呼吸抑制情況。全程注意監(jiān)視患者意識、瞳孔、呼吸、血壓等生命體征，嘔吐、痰堵、呼吸不暢患者及時暢通呼吸道，必要時可予以氣管切開術。（3）術后。①并發(fā)癥防治。每日增加巡房次數(shù)，密切觀察患者嘔吐物、大便顏色及全身反應，按照醫(yī)囑予以患者西咪替丁等藥物預防上消化道出血發(fā)生。當其腸鳴音恢復正常后，及時插胃管，加強營養(yǎng)同時防止消化道黏膜損傷。嚴格遵循無菌操作原則，吸痰、暢通呼吸道等操作時應用一次性無菌硅膠管，每日做好口腔清潔。每日定時為患者翻身，活動下肢，防止深靜脈血栓。②訓練及康復護理。在患者康復期間對患者進行簡單發(fā)音及被動運動干預，對患者患肢予以伸屈和肌肉收縮運動，能離床活動時指導家屬協(xié)助患者進行散步、簡單肢體運動，依據(jù)耐受力逐步加大運動強度。兩組均干預至患者出院。

1.4 觀察指標

（1）兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對比，包括肺部感染、下肢深靜脈血栓、上消化道出血。（2）兩組干預前后運動功能以Fugl-Meyer運動功能測評法（FMA）評價，總分0～100分，＜50分為嚴重運動障礙（I級），50～84分為明顯運動障礙（II級），85～95分為中度運動障礙（III級），96～99分為輕度運動障礙（IV級），得分越高表明運動障礙越輕。（3）兩組干預前后日常生活能力采用日常生活能力評定量表（Barthel）評估，分值0～100分，評分越高表示患者生活能力越強。≤40分為重度功能障礙；41～60分為中度功能障礙；61～99分為輕度功能障礙；100分為生活自理。（4）兩組護理滿意度以紐卡斯爾護理服務滿意度量表（NSNS）評價，95分為非常滿意；76～94分為滿意；57～75分為一般滿意；38～56分為不滿意；19～37分為非常不滿意。護理滿意度=（非常滿意+滿意+一般滿意）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計分析處理，計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，以Ridit表示等級資料，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 并發(fā)癥發(fā)生情況比較

CNP組并發(fā)癥發(fā)生率2.63%，低于對照組的21.05%，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=6.176，P＜0.05）。

2.2 運動功能比較

干預后CNP組運動功能優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 運動功能比較 例（%）

2.3 日常生活能力比較

干預后CNP組Barthel評分為（86.29±5.72）分，較對照組的（73.71±4.25）分高，差異有統(tǒng)計學意義（t=10.882，P＜0.05）。

2.4 護理滿意度比較

CNP組護理滿意度94.74%，高于對照組的73.68%，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=6.333，P=0.012）。

3 討論

腦疝是腦血管疾病患者的最危險信號，腦出血合并腦疝致死、致殘率較高，約50%腦出血患者死于腦疝，與患者康復效果不佳、并發(fā)癥多發(fā)、護理不規(guī)范等因素有關，及時有效的手術治療及嚴密的圍術期護理干預是患者疾病轉歸的關鍵［4］。

陳小燕等［5］專家既往將基于循證的CNP模式應用于前置胎盤行子宮下段剖宮產術的患者中，結果顯示，患者妊娠結局及新生兒結局顯著改善，并發(fā)癥減少，護理滿意度提高，可見應用效果較為滿意。本研究嘗試將基于循證的CNP模式對腦出血合并腦疝行微創(chuàng)顱內血腫清除術的圍術期患者進行干預，結果發(fā)現(xiàn)，CNP組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組。有報道指出，并發(fā)癥是影響腦出血合并腦疝手術患者生命安全的關鍵因素，是護理工作的重點。本研究首先通過循證搜集到權威的最佳護理證據(jù)并據(jù)此制定出術前、術中、術后的臨床護理路徑，將并發(fā)癥防治貫穿于全程路徑，其中術后恢復階段的并發(fā)癥預防作為護理重心，對患者可能發(fā)生的上消化道出血、下肢深靜脈血栓、肺部感染等加強觀察和判斷，能有效預防并發(fā)癥發(fā)生。此外，本研究結果還顯示，干預后CNP組運動功能優(yōu)于對照組，Barthel評分高于對照組，說明干預后患者的運動功能顯著改善，日常生活能力提高。究其原因在于，術后恢復階段時護理人員針對腦出血并腦疝患者術后出現(xiàn)的肢體障礙等后遺癥進行針對性康復訓練，如肌肉鍛煉、肢體活動、被動運動等，能防止患者肌肉萎縮，對其運動功能和日常生活能力改善具有積極作用。本研究最后進行護理滿意度調查表明，患者對基于循證的CNP模式的護理滿意度較高，可見患者對此模式的護理效果較為認可，對護理人員的服務態(tài)度極為滿意。

綜上所述，腦出血合并腦疝患者在微創(chuàng)顱內血腫清除術圍術期時采用基于循證的CNP模式進行護理，不僅能降低患者并發(fā)癥的發(fā)生風險，還能改善患者的運動功能和日常生活能力，同時還能提高護理滿意度。