基于因子分析法構建住培指導醫師崗位勝任力模型

吳丹云，邵海亞

1.南京醫科大學醫政學院，江蘇 南京 211166；2.南京醫科大學附屬明基醫院科教處，江蘇 南京 210019

住院醫師規范化培訓（簡稱住培）是指醫學專業畢業生在完成醫學院校教育之后，以住院醫師的身份在認定的培訓基地，接受以提高臨床能力為主的系統性、規范化培訓［1］。我國已從國家層面上建立了住培制度，正逐步健全住培質量管理體系。住培指導醫師作為學員的指導者，是學員臨床工作的榜樣，在培訓過程中對學員進行監督，并提供經驗及學習指引，最終將學員培養成為一名達到勝任力要求的臨床醫師。住培指導醫師帶教能力是影響住培質量的決定性因素，師資隊伍建設是我國目前住培工作開展過程中的薄弱環節，我國尚未形成住培指導醫師帶教能力評價的國家標準［2-3］。勝任力是擔任某個特定職位/角色所必須具備的勝任力要素的組合，其概念最早由哈佛大學心理學家David McClelland 教授于1973年提出［4］。勝任力模型是指承擔某一特定角色所應具備的勝任力特征要素，即針對該職位將優秀的要求組合起來的勝任力特征結構［5］。

進入21世紀后，全球掀起了以崗位勝任力為核心的第三次醫學教育改革的浪潮［6］。美國學者Malathi Srinivasan（2011年）確定了包含6個教學核心能力及4 個專業教學能力的醫學教育者能力模型［7］。英國Michael T.Ross 教授（2014年）確定了蘇格蘭從事醫學教育的醫生應具備的核心能力80項，并將其中18 項能力確定為高度優先的“基線能力”［8］。德國醫學會GMA（2015年）開發了醫學教師核心教學能力模型，為德國醫學院評估醫學教育工作者建立了統一的質量標準［9］。國內學者對住培指導醫師崗位勝任力也進行了積極探索［10］，初步確定住培指導教師能力評價一二級標準，從住培學員需求角度闡述住培指導教師應具備的能力［11］，通過專家咨詢法構建住培師資評價指標體系［12］，進行住培外科帶教師資勝任力模型的探索［13］等。總體而言，關于住培指導醫師的勝任力研究目前集中在評價指標構建方面，研究方法以德爾菲專家咨詢法為主，結果差異較大。本研究在文獻研究法和行為事件訪談法收集住培指導醫師勝任力特征要素的基礎之上，嘗試通過因子分析法構建住培指導醫師崗位勝任力結構模型。

一、對象和方法

（一）對象

以南京醫科大學六家附屬醫院（均為國家級住培基地）中的住培學員（含專碩）、住培指導醫師以及有三年以上管理經驗的住培管理人員為調查對象。

（二）研究方法

分別以“勝任力”“模型”“規范化培訓”以及“competencies”“teaching”“preceptor”“clinical teacher”為檢索詞進行中英文文獻檢索，從所檢索到的113篇文獻中選擇與本研究密切相關的文獻進行深入分析，了解勝任力模型構建、臨床教師能力評價的國內外研究現狀，提煉住培指導醫師勝任力特征要素項。選擇有五年以上帶教經驗并有教學獲獎經歷的住培指導醫師進行訪談，通過行為事件訪談法從實踐中提取住培指導醫師勝任力特征要素項。

對上述兩種途徑提取的特征要素項進行歸納總結，篩選出頻率較高的條目作為住培指導醫師勝任力初始特征要素，設計學員問卷、老師問卷及專家咨詢問卷并進行預調查，對各項條目的重要程度逐項進行Likert 五級評分。對本研究預調查和正式調查問卷進行可靠性分析，得到的Cronbach’s α信度系數分別為0.985、0.943，問卷的信度良好。

因子分析是一種主要用于數據化簡和降維的多元統計分析方法，是在主成分分析的基礎上構筑若干意義較為明確的公因子，以它們為框架分解原變量，以此考察原變量間的聯系與區別。因子分析法所確定的結構關系，不受主觀因素影響，有較好的客觀性，且得出的指標之間的信息交叉少，可比性強［14-15］。因此本研究通過因子分析法建立住培指導醫師的崗位勝任力模型。通過探索性因子分析法（exploratory factor analysis，EFA）對問卷的特征要素條目進行調整，刪去因子載荷小于0.4 的條目，將相關系數較高的條目合并。使用調整后的新問卷進行主調查。將主調查數據隨機分為兩份，其中一份樣本通過探索性因子分析提取公共因子，對特征條目進行維度劃分，構建住培指導醫師崗位勝任力特征結構初步模型。利用更大范圍的調查數據通過驗證性因子分析法（confirmatory factor analysis，CFA）對模型進行檢驗，檢驗因子與測度項之間的從屬關系并驗證聚合效度和區分效度［16］。

（三）統計學方法

本研究通過SPSS26.0軟件對問卷的信度、效度進行檢驗，并進行探索性因子分析；使用AMOS24.0軟件進行驗證性因子分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

二、結 果

（一）調查對象基本情況

2020年10月—2021年2月通過網絡及紙質問卷的方式進行了三輪調查，共計收回問卷702份，有效問卷694 份。接受調查的對象63.98%來自國家級住培示范基地，其中住培學員343 人，管理人員27 人，指導醫師324 人。指導醫師中43.83%有教學獲獎經歷。調查對象的基本情況見表1。

表1 調查對象基本情況的描述性分析［n（%）］

（二）住培指導醫師崗位勝任力初始特征要素的確定

本研究通過兩種途徑收集住培指導醫師的勝任力特征要素。途徑一對國內外相關文獻分析后提取認可度較高的勝任力要素41 項；途徑二對6 名資深的優秀住培指導醫師采用行為事件訪談法進行訪談，通過對訪談記錄的梳理，總結并提煉出重復度較高的勝任力特征要素15 項。在對兩種途徑提取的特征要素項進行歸納總結后，我們最終確定了包括知識、技能、態度、素養等維度的住培指導醫師崗位勝任力特征要素29 項，并明確了要素項所對應的內涵。詳細結果見表2。

表2 住培指導醫師崗位勝任力特征要素來源匯總

（三）探索性因子分析確定勝任力模型的維度

1.KMO及Bartlett球形度檢驗

采用KMO 檢驗和Bartlett 球形檢驗對原始條目之間的相關性進行分析，預調查結果KMO 值為0.936，Bartlett 球形度檢驗的P＜0.05，適合做因子分析。

2.公共因子提取及命名

將主調查數據隨機分為兩組，對第一組數據進行探索性因子分析。因子提取方法選擇主成分分析法，因子旋轉方法選擇Promax 斜交旋轉法。由總方差解釋發現21 個勝任力條目中特征值大于或近似于1的有3個，分別為14.194、1.443、0.993，三個因子的累積方差貢獻度為79.192%，即這三個公共因子可以解釋問卷中79%的特征條目，解釋程度較高，故選擇三個因子作為公共因子。

根據因子載荷矩陣了解到，三個公共因子在各個勝任力條目的載荷。公因子1 涵蓋條目L1～L8：教學氛圍營造、差異化教學、教學方法、教學反饋、教學資源的利用、表達能力、溝通技巧及團隊合作等，命名為教學技能；公因子2 包含L9～L16 共計8個條目：敬畏生命、視病猶親、尊重關愛學生、樂于帶教、與時俱進、創新能力、邏輯思維能力等，命名為素養特質；公因子3對應L17～L21共5個條目，包含臨床操作能力、醫學知識、醫療決策、職業道德等，可以用臨床能力來概括。至此，建立了包括教學技能、素養特質、臨床能力三個維度21 個特征項的住培指導醫師崗位勝任力初步模型。結合經典的勝任力“冰山模型”，本研究構建的住培指導醫師崗位勝任力模型如圖1。

圖1 住培指導醫師崗位勝任力模型

（四）驗證性因子分析模型效度檢驗

因探索性因子分析不是嚴格意義上的效度檢驗，在得到住培指導醫師崗位勝任力初步模型后，本研究對國家級住培示范基地444 份調查數據通過AMOS24.0軟件進行驗證性因子分析，驗證模型效度。

絕對適配度檢驗指標中χ2/df=3.79，擬合度一般；近似誤差均方根（RMSEA）=0.079，在置信區間內；殘差均方根（RMR）=0.012，小于0.05；比較適配度指數中比較擬合指數（CFI）=0.950、賦范擬合指數（NFI）=0.934、Tucker-Lewis 指數（TLI）=0.940，均大于0.9，擬合較好。

教學技能、臨床能力、素養特質三個公因子對應各個特征項的因子荷載均大于0.7，各公因子的平均方差變異（AVE）分別為0.68、0.68、0.72，均大于0.5，且組合信度（CR）均大于0.9，聚斂效度理想。

計算各模型公因子之間AVE 的平方根：分別為0.825、0.849、0.825，與相關系數比較后發現，素養特質與教學技能之間有關聯度，其他因子之間有一定的區分度。

三、討 論

（一）勝任力特征的識別和確認是構建住培指導醫師崗位勝任力模型的難點

住培指導醫師既是醫師也是老師，角色的雙重性決定了其勝任力特征除了具備一名優秀的臨床醫師應有的特征外，還應兼具教師的特征。如何識別并確認住培指導醫師勝任力特征是本研究的關鍵點和難點。

勝任力模型的有效性在很大程度上取決于所收集數據的準確性。行為事件訪談法是經典的公認有效的勝任力特征識別方法。以優秀的住培指導醫師為訪談對象，請被訪談者詳細敘述過往工作中發生的關鍵事件，然后對收集到的事件和行為信息進行匯總、分析、編碼，提取勝任力特征項。訪談時遵循STAR 原則（S：Situation 情境，T：Task 任務，A：Action 行為，R：Result 結果）。但行為事件訪談法對訪談者要求很高，且研究所關注的內容是過往的關鍵事件，常規方面應具備的能力可能被忽略，并且不一定適用于未來不確定的環境。問卷調查法是在文獻研究的基礎上編制問卷，進行大樣本調查，從而提取勝任力特征。問卷調查法是一種相對便利和快速的收集方法，但缺點是信息局限于問卷中指定的特征，信度效度難控制。專家咨詢法是目前國內住培指導醫師勝任力研究中常用的方法，由相關領域內的權威專家對勝任力條目進行詳細的比較和分析，經過幾輪合并和刪除，最終獲得勝任力特征要素，并建立層次關系。這一方法快速，成本較低，可充分發揮權威專家的作用，提出建設性意見，但缺點是組織難度大。本研究在識別住培指導醫師勝任力特征過程中綜合使用了文獻研究法、行為事件訪談法、問卷調查法、專家咨詢法，多種方法的綜合使用可以相互補充，彌補各自的固有缺點。

在調查對象的選擇上，本研究涵蓋了住培學員（含專碩）、住培指導醫師以及有三年以上住培管理經驗的管理人員，調查面較廣。在模型確立階段，調研對象以國家住培示范基地為側重點，聚焦于卓越者，識別結果有一定的全面性和可靠性。

（二）本研究所構建住培指導醫師崗位勝任力模型與現有模型的比較

本研究最終所構建的模型由臨床能力、教學技能、素養特質三個維度構成，與胡素佩等［12］所構建模型的一級指標“專業能力、教學能力、職業素養”相近，但二級勝任力特征項有所差異。

臨床能力層面，我們最終確定的特征項包括職業道德及敬業精神、醫學專業知識、臨床技能操作能力、醫療法律法規及醫學倫理、醫療決策能力。其中職業道德及敬業精神放在最重要位置。優秀的醫者不但要具備精湛的醫學技術，更要有良好的職業道德和醫學人文素養。這是健康中國建設提高人民健康水平的時代要求。教育的本質是立德樹人，住培指導醫師作為醫學生成長為臨床醫師的引路人，其職業道德及敬業精神理應放在首位。

教學技能維度，我們增加了“適時恰當地給予學員反饋”。指導醫師的有效反饋對住培學員能力提升極為重要，悉尼大學Bartlett 等［17］對臨床指導醫師能力評估相關文獻進行了系統評價，有效反饋能力被列為證據級別較高的指標之一。美國中華醫學基金會（CMB）2010年在《柳葉刀》發表“新世紀醫學人才培養”，提到新世紀醫學教育改革的核心要素有，整合信息用于決策，有效的團隊合作，創造性地利用資源等。相關要素在本研究構建模型教學技能維度均有體現。

在素養特質方面，本研究構建模型中包含的特征有，認識到教學的意義和價值，樂于帶教，尊重、關愛學員，言傳身教樹立學員期望的價值觀、態度和行為，醫學人文精神，勤于反思、善于總結、探索規律，創新能力，邏輯思辨力，適應環境與社會變化能力等。均屬于不容易去衡量、判斷，但卻往往是最能影響學員成為優秀或一般醫師的特征要素。

（三）構建住培指導醫師崗位勝任力模型的價值在于應用

住培指導醫師崗位勝任力模型構建的價值在于應用模型來遴選、培訓、評估、激勵指導醫師。尋找出住培指導醫師中優秀者和普通者的差異，讓指導醫師確切地知道成為一名優秀住培指導醫師需要具備什么樣的能力，以及讓組織可以對他們的能力進行評估，對提升我國住培指導醫師的教學能力，從而進一步提升住培質量，提高人才培養水平有很強的指導作用。

本研究在模型確定后，在不同級別的住培基地進行了初步應用，發現不同基地及不同層級住培指導醫師之間勝任力狀況有所差異（另文論述）。說明本研究所構建模型有一定的實踐指導性。另外，勝任力模型的構建是一個持續的過程。為了確保模型有價值，必須隨著環境條件、法規政策、專業實踐或其他關鍵因素的變化而適時修改。如果醫學教育模式發生變化，住培相關政策及培訓實施細則發生了顯著變化，需要進行新的住培指導醫師崗位勝任力研究?，F有模型可以作為新模型開發的起點。

四、結論及展望

本研究識別住培指導醫師應具備的能力要素時采用“理論”聯系“實際”的方式，從國內外相關研究中選擇的同時，通過行為事件訪談法從實際工作中進行提取。預調查階段在5家住培基地的住培學員、住培指導教師、住培管理人員三個層面同步開展，覆蓋面較全。預調查第二階段采用專家咨詢法，根據專家意見對問卷內容進行修正?！皠偃瘟δＰ汀睉劢箍儍炚?，故本研究最終模型的構建主要依據國家級住培示范基地調查數據。在利用探索性因子分析法提取公因子進行勝任力特征維度劃分后，又通過驗證性因子分析法進行結構驗證、聚斂效度驗證和區分度驗證，結果較理想。故本研究所構建模型的方法科學、過程嚴謹，有一定的科學性和有效性。

受地域限制，本研究所構建模型的普適性尚待進一步驗證。關于住培指導醫師勝任力研究，合理劃分維度很重要，但科學合理選擇評價指標及評估方法也很關鍵，后續我們將在本模型的基礎上進行深入研究。此外，如何基于模型設計住培指導醫師能力發展計劃，也是值得深入研究的方向。