近代中國勞工健康保險研究

曹永光

萍鄉學院人文與傳媒學院，江西 萍鄉 337000

隨著工業化和城市化的發展，工人健康對于踐行“健康中國”戰略的重要性不言而喻，而工人健康保險則是其中極為重要的一環。事實上，在中國近代就已經出現了對勞工健康保險的討論與初步實踐。然而，學術界對此問題較少關注。劉秀紅［1］雖然注意到民國時期工人的健康保障立法問題，但其關注重點在于健康保障而非健康保險，而且其研究時限在1912—1937年，因此只關注到20世紀30年代出現的工廠為工人提供的醫療服務和醫療優惠。本文試圖對近代勞工健康保險進行系統梳理，認為近代中國勞工健康保險實踐出現在全面抗戰爆發后，是國民政府在資金困難的情況下，為了改善勞工健康，在依靠工廠和醫師的經濟力量失敗之后而采取的舉措。民國時期勞工健康保險的首次實踐，為我國當前城鎮職工基本醫療保險制度提供了歷史經驗借鑒。

一、近代中國勞工健康問題及其影響

（一）勞工健康問題的產生

近代以來，隨著中國工業化的發展，資本家為了獲取更多的利潤，規定了超長的工作時間，而且工廠的設備簡陋、衛生條件惡劣，使得工人健康受到了嚴重威脅。在工作時間上，除極少數工廠外，絕大多數工廠的工人每個勞動日通常工作12個小時以上，最長達到16個小時。而且全年勞動日數也很多，除特殊原因外，全年的假日主要是舊歷三節，最多每月僅分班休息1～2日。在工廠的勞動條件方面，絕大多數工廠廠房狹窄，設備簡陋，缺少陽光，空氣污濁［2］。

在這樣的工作條件下，工人們的健康受到嚴重損害，“因加工時間過多，勞動過度，類多鳩形鵠面，顏色枯槁，已失人生本來面目，全無人生樂趣。”［3］職業病和傳染病在工人中數見不鮮，在礦業工人中，患硅肺病、結核病、氣管炎、關節炎、腸胃病的人占到70%～80%；紡織工人中，患肺病、呼吸病、腳氣病、寄生蟲病、腿瘡等的人非常多；另外鹽場工人的組織炎癥，地毯工人患沙眼癥，印刷工人鉛中毒等，發病率都很高。更有甚者，則造成嚴重的工業災害［2］。1934年，總計發生工業災害2 470 次，傷亡共計5 011 人，其中死者1 888 人，傷者3 123 人，共計財產損失5 737 000 元；1935年工業災害傷亡總計5 629人，共計財產損失10 272 000元［2］。

（二）勞工健康問題的影響

在近代中國，工人們的健康問題往往與他們的經濟問題相伴而生。工人們經濟生活困苦，往往只有通過不間斷的工作，才能勉強滿足日常生活開支的需要。所以一旦出現健康問題，就會面臨“吃飯還是吃藥”的問題。如果停工就醫，不僅影響每日的工資收入，而且還需要增加額外的醫藥費用。當時美國意利諾亞健康保險委員會調查顯示，工人的醫藥費支出約占工資收入的24%［4］。而如果帶病繼續工作則延誤病情，使健康進一步惡化，最終拖入死亡的境地，從而也切斷了家庭的收入來源，勞工家庭在健康與經濟問題中形成了惡性循環［5］。

勞工健康問題也間接造成了工廠的損失，比如由健康問題引起的曠工、工作效率低下，以及對雇主產生不滿情緒，進而引發的怠工、罷工問題，都會影響工廠運轉，加劇勞資矛盾，從而影響雇主的經濟收益［6］。研究顯示，當時一個健康的工人，平均曠工率為男性4.67%，女性7.37%；而有輕微健康問題的工人，平均曠工率為男性5.27%，女性10.12%；而有嚴重健康問題的工人，平均曠工率為男性6.23%，女性11.90%［7］。由此可見，健康因素直接影響了工廠的正常運轉。

二、解決勞工健康問題的初步嘗試及其失敗

（一）對勞工健康問題的關注

在“吃飯還是吃藥”的問題上，“吃飯問題”更為迫切，因此在進入20世紀之前，工人運動中的訴求主要是前者，即工資待遇方面，而勞工的健康問題并未引起社會層面和政府層面的關注。

對于勞工健康問題的關注始于20世紀初，此時，西方近代健康觀念傳入中國，并逐漸受到中國知識分子的關注，中國人逐漸認識到健康對于個人、社會和國家的重要意義［8］。工廠勞工突出的健康問題，很快引起他們的重視。1908年，英國人莫安仁在了解了中國工人的衛生健康狀況之后，感嘆道：中國的工業都是仿照西方國家來開展的，而唯獨對工人的保護力度則與西方大相徑庭。他認為中國工業的發展不能只“圖小利”不謀“將來的大利”，保護工人的身體健康才能夠使工業持續發展，對此必須要政府來“訂立專章”［9］。

（二）依靠企業資金改善勞工健康的嘗試

社會上呼吁政府要關注勞工的健康問題，但是對于民國政府來說，勞工健康卻是一個從未引起注意的新議題。因此，這一呼吁最初并沒有引起政府高層的特別重視，衛生部一開始便面臨資金困難的窘境。Ka-che Yip 教授指出，直到1929年，衛生部的年度預算限額僅為70萬元，僅占當年國家預算的0.11%［10］。曾任國民政府衛生部部長的劉瑞恒就提到衛生部可獲得的資源非常匱乏，政府高官對于衛生工作并不重視等問題［11］。因此，要解決勞工健康問題，不得不考慮借助社會資金。

在20世紀20年代初頒布的《暫行工廠通則》《礦工待遇規則》等工業立法中，開始出現有關工人衛生、健康等相關規定。南京國民政府成立之初，又相繼頒布《工廠條例》《工廠法》《工會法》等法規。這一系列工業法規在保護工人健康方面，規定主要包括三個方面：第一，關于工廠環境狀況的規定；第二，關于工廠衛生與安全設施的規定；第三，對工人出現健康問題時處理辦法的規定。

但是，對于工廠是否按照規定切實執行，則缺乏監督檢查和獎懲規定。因此，這些規定并未從根本上改變工廠行為方式。1928年，南京市公安局衛生科對當地10家工廠進行調查發現，廠內設有醫務室的僅有1 家，對工人定期檢查身體的工廠只有2 家。1934年7月國民政府內政部統計，全國19 家工廠，共有工人27 743 人，但工廠全部病床數只有184 張，平均每千人只有6.6 張；全國52 家工廠，共有工人56 640 人，但是平均每年投入的醫藥費只有65 749 元，平均每人每年只有1.16 元。工人們仍然在健康問題和經濟問題的惡性循環中掙扎。

（三）從限制醫生診金到勞工健康保險

19世紀末20世紀初，勞工健康保險制度在西方國家盛行起來。1883年，德國開始在全國范圍內施行國家強制健康保險，1920年后，英、美、奧、俄、瑞等國爭相效仿，截至1930年，共有29 國施行健康保險制度［12］。20世紀20年代，西方的健康保險思想開始傳入中國。1924年，《臺灣民報》刊載《英國的工人健康保險法》一文，是目前看到的中國最早專門介紹西方勞工健康保險的文章。隨后《法律評論》《銀行周報》等刊物相繼刊登有關國外健康保險的內容，主要是針對勞工健康保險的相關法律規定。

勞工健康保險在中國社會的廣泛傳播也引起衛生部的關注。1928年11月，衛生部成立，薛篤弼擔任首任衛生部長。上任之初，薛試圖從兩個方面著手解決勞工健康問題，第一限制醫藥費用，第二建立健康保險制度。《衛生部組織法》頒布后，明確將“健康保險事項”作為衛生部保健司的工作任務之一。同年12月底，薛篤弼向農礦部、工商部發布咨文，請求配合調查統計全國各工廠的勞工衛生現狀，為推行健康保險做準備。

而在勞工健康保險的調查統計工作尚未完成的時候，部分地區率先開始了制定醫師診金標準的嘗試。1929年8月14日，上海市政府向上海市衛生局發布指令，要求衛生局在每年核驗各醫院執照的同時，查驗醫院的各項診例，制定各診例的診金標準，然后按照標準來核查各醫院的各項診金，超過標準的飭令其改訂［13］。對此，上海市衛生局隨即發布診金標準，對門診、出診、特診、手術、住院、接生等（對醫生、助產士而言，舊式產婆不在此例）費用做了嚴格規定［14］。隨后，漢口、吳興、南京、云南等地都先后出臺了相關規定。

而恰在同一時期，“廢止中醫案”引發了全國范圍內的中西醫之爭，限制診金被認為是將中醫和外醫排除在外，而只針對國內西醫，由此引發上海醫師公會的強烈抵制［15］。正當陷入僵局時，中原大戰一觸即發，時任衛生部長的薛篤弼北上，劉瑞恒任代理部長。借此契機，上海醫師公會當即呈文劉瑞恒，將上海市衛生局的做法巧妙地與政治立場掛鉤，指出“正值全國謀求統一的時期”，而限制診金的規定“未便由地方局部越俎代謀，獨標異幟”，并暗示上海市衛生局的做法，“所關一區一地者小，將來影響全國者大；所關診金一事者小，將來影響別項事業者大”［16］。

政治因素的滲入，不得不引起新任衛生部長劉瑞恒的重視。1929年11月30日，劉瑞恒致電上海市政府，認為醫生診金標準應該由上海市衛生局和上海醫師公會合作制定，醫師公會既然反對，已制定的標準就應廢除［17］。由此，限制醫生診金的嘗試最終沒有貫徹下去。

（四）勞工健康保險的提出與政策制定

限制診金的嘗試作罷后，上海醫師公會順勢提出實行勞工健康保險的請求。1929年11月，全國醫師聯合會在上海成立，在第一屆代表大會上，松江代表首先提出“請黨政當局提倡疾病保險并著主管機關切實計劃早觀厥成案”，認為疾病保險是解決民眾醫療費用之“要圖”，希望當局早日計劃實行［18］。另外，由全國醫師公會籌備會的名義提交名為“速行健康保險以救貧病”的議案，認為當前部分地方實行限制診金的做法“只能保障富戶，不足以救濟貧病，最為下策”，只有建立健康保險制度，才能徹底解決國民保健問題［19］。

1929年底，衛生部正式頒布《健康保險計劃書》，明確提出由衛生部負總責，著手創辦健康保險。該計劃書指明未來中國健康保險制度的具體組織架構和實施步驟，指出根據我國現有財力、人力和物力情況，“只宜于較大工廠、礦場之勞工疾病、災害、殘廢保障，交通機關之疾病災害保險，教育機關之養老保險，先行試辦”，保險費由政府的健康保險委員會、患者及其工作單位、醫院分擔。政府要給予“經濟上之補助”和“辦理上的便利”，實施方式為強制和自愿兩法并行，然后再過渡到完全的強制健康保險。

根據這一計劃，政府的交通部門、教育界和規模較大的工廠成為首先進行健康保險試點的地方。根據衛生部公布的調查統計結果，前二者都已有一定的養老、傷病撫恤的制度基礎，所以在此基礎上，將其首先納入全國健康保險制度的宏觀架構中來，有其合理性。而工廠勞工普遍處于健康與經濟問題的漩渦中，健康保險則重在解決醫療費用問題，因此將工廠勞工也納為試辦健康保險的首選對象，有其必要性，工廠勞工健康保險事實上成為國民政府健康保險計劃的重點。

三、近代中國勞工健康保險的實踐

（一）全面抗戰前健康保險的初步實踐

《健康保險計劃書》發布之后，在政府的支持下，由社會組織或企業主持進行了一系列健康保險嘗試。全面抗戰爆發前，尚未出現專門針對工廠勞工的健康保險實踐，其特點是以個人為參保單位，采取自愿參保的原則。

1936年2月，在上海公共租界工部局的支持下，成立了人力車夫互助會，同年5月試辦了人力車夫團體壽險，這是專門針對上海人力車夫群體的健康保險。該保險包括死亡保險和傷害保險，被保險人每人每月繳納保險費1 元5 角，發生死亡或全部殘廢后，保險給付為40 元，部分殘廢保險給付為20 元［20］。

1936年10月，先后成立由興業信托社主辦的健康保障會和虹橋療養院主辦的中國保健社。前者分為基本會員和特別會員兩種，基本會員年繳納會費3 元，特別會員年繳納會費10 元，特別會員享有特別待診室以及提前診查的權利［21］。健康保障會聘請各科專門醫師每日到場為會員提供免費的醫療服務，藥價均低于市場價。后者由上海虹橋療養院主辦，與德國漢堡拿沃公司等訂有協作關系，特約全市各醫院共同協作［20］，面向整個上海市區月收入低于300 元的所有市民［22］。但是社費較高，報名參加者僅有7、8 人，而中國保健社和健康保障會用于申、新兩報的廣告費已經消耗上千元，導致維持困難，不久便停辦。

（二）全面抗戰后勞工健康保險的踐行

1937年，全面抗戰爆發，這使得中國剛剛出現的健康保險的萌芽受到沉重打擊。同時正是在這一背景下，政府也意識到工業對于維持抗戰的重要意義，開始將健康保險的實施對象真正轉向勞工群體。由此，國民政府與上海公共租界在1940年前后，幾乎同時試辦了兩種不同模式的勞工健康保險。

1.國民政府的強制勞工健康保險實踐

早在20世紀30年代末，國民政府在昆明的中央機器廠就出現由工廠自辦，專門針對工廠勞工群體的健康保險。1939年9月，國民政府中央機器廠在昆明成立，并頒布《保健金章程》，規定保險費由勞資雙方共同負擔，工人每月出資工資的5%作為保健金，并由廠方每年撥款1 000 元作為補助費。工人患病，醫藥費3角以下的全部免收，請病假可得70%的工資。但是由于對保險運作方式的不理解，昆明機器廠的勞工健康保險實踐引發工人們的不滿，工人與醫務人員之間經常為此起沖突［23］。

對昆明機器廠勞工健康保險基本情況的了解主要來自史國衡在1940年在該廠的調查資料，雖然調查結果沒有明確說明該廠勞工健康保險是自愿還是強制，但昆明機器廠作為國營兵工廠的性質，以及當時工人對健康保險的普遍不滿情緒，我們基本可以推測出其強制的性質。也就是說，具有現代意義的強制性勞工健康保險實踐，在我國極可能在1939年就出現了。

20世紀40年代初，國民政府社會部開始著手制定社會保險政策法規，對于社會保險的基本原則，明確指出“先從公務員和勞工著手”，“以社會公共福利為前提”，“以國家經營為主體”，“以仁義參加來作啟導”四個原則［24］。實際上就是要創辦不以營利為目的的，強制勞工保險和公務員保險。社會部準備著手辦理勞工保險的信號引起社會的廣泛關注，1941年有人指出，“公務員壽險，筆者雖然贊成，但是否屬于社會保險的范圍以內，尚是問題。……而勞工保險，那才的的確確是社會保險呢！”

1941年4月，國民政府社會部下設福利司，指導實施社會保險。4月3日，社會部通過《請籌辦中國社會保險合作局以利民生案》，由國庫撥款500萬元作為社會保險基金，并設置中國社會保險局。1942年底，社會部完成《健康保險法草案》起草工作。1944年社會部擬訂了《社會保險方案草案》，這部草案把社會保險分為健康、傷害、老廢和失業保險。投保方式以強制為主，自愿為輔，保險費由被保險人與雇主分擔等［20］。隨后，社會部經過研究，決定選擇四川作為實驗地，在川北鹽場正式試辦強制勞工健康保險［20］。

四川是當時戰時食鹽供應的主要區域，川北區鹽場主要生產礦鹽，全部需要人工生產，產量較低，鹽工、灶戶生活困苦，發生疾患無力就醫。1942年8月，財政部派遣專員前往川北鹽區開展調查，1943年1月，財政部頒布《川北區各鹽工保險暫行辦法》，宣布成立鹽工保險社，受社會部的指導監督。明確指出“鹽工保險，為強制保險”。要求年齡在16 歲之上，經場署登記的，均應一律加入保險。疾病（健康）保險作為鹽工保險六項內容之一［25］。

但是，川北十縣鹽產地不集中，鹽工居住地零散，而醫藥設備缺乏，所以決定采取“由近及遠，由簡趨繁”的方針，決定先于三臺縣試辦，漸次推向其他各縣。1943年11月，鹽工保險社率先于三臺鹽場成立，由社會部派遣專員擔任保險社主任。所有費用，由鹽務機關籌撥。截至1944年6月，共計有鹽工5 171 人。1944年1—6月，被保險人共6 人死亡，賠償保險費17 280 元，三臺鹽場鹽工保險漸趨正軌［26］。

在三臺鹽場的影響下，其余各鹽場亦紛紛請求早日實施鹽工保險。1944年3月，川北鹽務管理局從其余九縣各鹽場每場抽調2 人，集中于三臺縣參加保險社培訓，先后進行兩期，社會部亦派遣專業人員十余人前往川北鹽務機關當教員。受訓人員完成培訓后返回原廠組織保險社［26］。1944年10月，在川北區射洪、綿陽、西充、蓬溪、鹽亭、河邊、簡陽、樂至、南閬等10 個縣設立鹽工保險社，1944年底，參加保險的鹽工達到4 萬余人，同年12月份收入保險費共計81萬余元（表1）。

表1 川北區各鹽場鹽工保險社被保險人數及保險費

在川北鹽工保險實施的五年時間里，有的鹽場老板因官方限價難獲利潤，常常采取停工的辦法避免損失，導致鹽工失業，中斷保險，而鹽工為生活所迫，有時轉行或要求停辦保險，與此同時也不斷有新的鹽工加入。據朱華雄、朱靜［20］研究發現，受鹽工流動的影響，參加保險的鹽工數始終在4 萬人左右。根據當時國民政府社會部編《社會行政統計》數據，大多數時間里停保人數要多于新參保人數，1945年至1948年，事實上人數基本停留在35 000余人，而且呈逐年下降趨勢。而川北區十縣鹽場鹽工共有10余萬人，所以川北鹽場的健康保險實踐雖為強制保險，但事實上真正參與的鹽工從未過半數。

2.上海公共租界的工廠聯合勞工健康保險實踐

抗戰期間，上海公共租界為改善勞工健康狀況，也開始試辦勞工健康保險。但是與國民政府后方國有工廠的強制勞工健康保險不同，上海公共租界創辦的勞工健康保險是以工廠聯合為特點的自愿勞工健康保險。

1941年12月，上海公共租界工部局邀請胸外科專家余新恩前來主持上海的工廠衛生工作，出任工業保健科科長。鑒于社會上對工業衛生問題的不了解，以及工部局的財政問題，余新恩的工作被告知“需用教導的方策，不能頒布法令”，而且工部局不提供經費支持。而整個上海所有工廠中能夠自立醫務的不到20家，疾病預防和公共衛生工作尚未開展。在這種情況下，工部局與單個工廠都無力推進工廠衛生工作。

經過調查，余新恩認為“工廠多半聚在一地，遠者相隔一街之遙，近者毗居為鄰，有著這樣一個地利，工廠大可聯合起來合辦醫務，費用則由各工廠依照人數分派，也就合手經濟原則。”［27］在此認識基礎上，余新恩開始著手辦理上海工廠的聯合醫務，先后于1942年4月、1942年7月、1943年1月設立三個上海工廠聯合診所，1943年6月成立上海工廠聯合醫務處，進行統一管理。1943年10月成立上海工廠聯合醫院。

上海工廠聯合醫務只面向工廠勞工，以保障勞工健康，實現勞資兩利為宗旨。參與對象以工廠為單位，根據繳納會費的多少和方式的不同分為基本會員、普通會員和特種會員。普通會員可享受三個聯合診所的醫療服務，基本會員可享受聯合診所和醫院的醫療服務，特種會員有權享受聯合醫院而無權享受診所的醫療服務。所有會員的基本醫療費用一律免收，三餐和貴重藥品酌收成本費，大手術費臨時議定［28］。日常運營的經費主要來自會員工廠繳納的保險費，會員工廠的捐款、捐物以及社會慈善人士和團體的捐助。

1944年1月，加入的工廠共120 多家，工人總計4 000 余人。上海聯合醫務處的成功創辦，吸引了各地人士和團體前來考察，1944年春，天津工廠聯合會派遣專員前來考察，并在天津仿效施行。1944年夏，上海嘉定南翔三家紗廠派人前來實習，并聯合設立診所一處。另外宋慶齡、邢德、傅里曼、朱章賡、徐亞倩等各界人士都先后前來考察。

縱觀上海工廠聯合醫務的勞工健康保險實踐，建立之后取得了較快發展。根據現有數據（表2），1943年10月—1944年9月，加入的工廠和工人數不斷增加。但是，隨著戰爭的持續進行，上海公共租界工廠生產受到很大影響，很多工廠倒閉、停產，使得工廠聯合醫務的經費來源受到影響。從1944年10月起，參與的工廠與工人數逐步下降。后上海地區較大規模的工廠逐漸復工，而規模較小的工廠則持續關停，從而導致加入聯合醫務的工廠數量不斷下降，而工人數則維持在較為穩定的數量［29］。上海工廠聯合醫院一直維持到1949年，上海解放后該醫院與滬西勞工醫院合并，改為勞工第一醫院，至此上海工廠聯合醫務的勞工健康保險實踐宣告終結。

表2 1943年10月—1946年9月上海工廠聯合醫務參與工廠數與工人數統計

隨著國民政府在川北鹽場的勞工健康保險試點逐漸步入正軌。按照戰前《健康保險計劃書》逐步擴大健康保險實施對象和實施范圍的步驟，有人提出，社會保險本身就是國家的責任，所以呼吁國民政府接過工廠聯合醫院的重擔。而上海聯合醫務勞工健康保險實踐的成功，就說明這一方式具有可行性，所以可以首先在上海各界推而廣之，進而推及全國［30］。

綜上所述，民國時期出臺了諸多勞工健康保險的法律法規，在上海、云南、四川等地進行過一些嘗試，而且在20世紀40年代已經出現具有現代意義的強制勞工健康保險試點。通過觀察近代中國勞工健康保險的發展歷程，我們可以發現其呈現出從市場主導型向政府主導型的轉變趨勢。但是由于經濟力量有限，近代中國終未真正建立起政府主導下的、全國范圍內的勞工健康保險制度。

1949年1月，有人指出，當時的環境只能依靠社會力量小規模進行，而健康保險制度的建立只能待局勢穩定后，仰望于未來政府［31］。中華人民共和國成立后，政府先后于1951年和1952年分別建立了勞保醫療制度和公費醫療制度，其中勞保醫療制度主要針對企業職工。從20世紀70年代末開始，為了與經濟體制改革相適應，我國進行了近20年醫療保險制度的艱難探索。1998年12月，國務院發布《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，正式開始建立針對所有城鎮用人單位和城鎮職工的基本醫療保險制度。截至2019年底，參加城鎮職工基本醫療保險人數達到32 924.7 萬人，城鎮職工基本醫療保險在全國范圍內建立起來。