安徽省馬鞍山市鄉鎮衛生院衛生服務效率評價

張 毅，黃曉光

1.南京醫科大學醫政學院，江蘇 南京 211166；2.馬鞍山十七冶醫院門診部，安徽 馬鞍山 243000

鄉鎮衛生院作為我國農村“三級預防保健網絡”的中樞，擔負農村居民的預防保健、基本醫療服務和鄉村公共衛生管理［1］，在提供農民衛生服務、保障農民健康方面發揮了重要作用［2］。在我國，一方面存在農村地區醫療資源相對匱乏，另一方面存在衛生資源效率利用不高的問題［3］。本文采用數據包絡分析法（data envelopment analysis，DEA）對安徽省馬鞍山市鄉鎮衛生院衛生服務效率情況進行分析，探討各鄉鎮衛生院在衛生服務領域資源配置中存在的問題，為進一步提高該市鄉鎮衛生院衛生服務資源配置效率提出政策建議。

一、對象和方法

（一）研究對象

在馬鞍山市行政區劃所轄3縣中，各縣分別抽取10家鄉鎮衛生院，共30家。將鄉鎮衛生院進行編號，其中1～10為當涂縣所屬鄉鎮衛生院，11～20為和縣所屬鄉鎮衛生院，21～30為含山縣所屬鄉鎮衛生院。根據鄉鎮衛生院與馬鞍山城區的距離，分為近郊鄉鎮衛生院和偏遠鄉鎮衛生院。其中，編號1～15為近郊鄉鎮衛生院，編號16～30為遠郊鄉鎮衛生院。

（二）數據來源

從馬鞍山市衛健委信息中心收集鄉鎮衛生院2019年度政府投入經費、固定資產狀況及衛生服務的產出等相關數據。

（三）分析指標

利用Excel2010進行相關數據的錄入和整理；選取投入、產出指標，其中，投入指標為：政府投入、衛生技術人員、固定資產；產出指標為：年度門急診患者人次、年度住院患者人次、年度公共衛生服務人次（包含慢性病服務人次、兒童預防保健疫苗接種人次、居民健康教育人次等公共服務項目人次）［4-5］。

（四）研究方法

1.DEA

DEA 由美國著名運籌學家Charnes［6］等提出，根據投入指標和產出指標，利用線性規劃的方法，對具有可比性的同類型單位進行相對有效性評價。DEA 包含不同的分析模型，如CCR 模型、BCC 模型等效率模型和Malmquist指數模型［7］。

2.CCR模型

CCR 模型是DEA 的第一個基本模型。該模型假定決策單元其規模報酬不變，即決策單元中所有投入要素的數量按照相同比例增加時，其產出數量也會按相同的百分比增加。通常用于判斷某決策單元相對于其他決策單元總體資源配置效率是否有效，總體資源配置效率有效包括技術使用效率和規模效率兩個方面同時有效，所得出的效率值被稱為綜合效率。綜合效率值為0～1，值越小代表決策單元效率越低，顯示DEA 無效；等于1時，代表決策單元綜合效率高，顯示DEA 有效。CCR 模型不僅可以計算出各決策單元的相對綜合效率值，還可以為相對無效的決策單元做投影分析，指出各投入產出變量的松弛程度，即投入冗余值或產出不足值［8］。

3.BCC模型

BCC 模型是DEA 的第二個基本模型，該模型假定決策單元規模報酬可變，對CCR 模型進行了修正，即將CCR 模型中的綜合效率變化分解為規模效率變化（scale efficiency，SE）和單純技術效率變化（pure technology efficiency，PTE）［9］，計算綜合效率=規模效率×純技術效率。規模效率反映決策單元服務規模的有效程度與資源配置的適宜性，純技術效率則反映決策單元在控制規模因素后其管理模式與技術水平的服務能力［10］。

4.規模效率模型

根據規模效率處于遞增、不變或遞減的趨勢判斷資源投入處于最優狀態、投入不足或是投入冗余，提示保持或是適度調整經營規模以達到在資源投入下獲得最優化的產出效率［11］。

二、結 果

（一）基本情況

該市2019年30 家鄉鎮衛生院政府投入的衛生經費共計10 157.8萬元，平均投入為（338.6±63.4）萬元；衛生技術人員2 013 人，平均（67±11）人；固定資產共計103 622.6萬元，平均（3 454.1±584.1）萬元；門急診人次為1 948 590人次，平均（64 953±7 592）人次；出院患者數為132 717人次，平均（5 770±2 769）人次；年度公共衛生服務為875 700 人次，平均（29 190±3 497）人次（表1）。

表1 2019年馬鞍山市30家鄉鎮衛生院衛生服務基本情況

（二）DEA效率分析結果

馬鞍山市鄉鎮衛生院衛生服務效率總體不高。30 家鄉鎮衛生院衛生服務的平均綜合效率為0.737，其中編號為22和29的鄉鎮衛生院最低（均為0.468）；平均純技術效率為0.881，其中編號為21 的鄉鎮衛生院最低（0.602）；平均規模效率為0.837，其中編號為26 的鄉鎮衛生院最低（0.569）。有8 家鄉鎮衛生院DEA 綜合效率值為1.000，顯示DEA 相對有效占26.67%。在這8家綜合效率值為1.000、綜合效率相對有效的鄉鎮衛生院中，5 家位于當涂縣境內，2家位于和縣境內，僅1 家位于含山縣境內。且有6 家綜合效率相對有效的鄉鎮衛生院位于馬鞍山市城市近郊，僅2 家位于偏遠鄉鎮。該結果顯示，近郊鄉鎮衛生院衛生效率要明顯高于偏遠地區鄉鎮衛生院。在所研究的30 家鄉鎮衛生院中，除去8 家綜合效率相對有效的鄉鎮衛生院，有2 家鄉鎮衛生院的純技術效率值為1.000，占比6.67%，顯示為技術有效，其綜合效率不高是規模效率不高導致，且兩家均處于規模報酬遞減狀態，顯示綜合效率不高是資源投入冗余導致。

從規模報酬來看，該項研究中18家鄉鎮衛生院的規模報酬處于遞減狀態，占60.00%；僅4 家鄉鎮衛生院的規模報酬處于遞增狀態，占比13.33%；其余鄉鎮衛生院為綜合效率相對有效，其規模報酬處于相對穩定不變，占比26.67%。

另20 家鄉鎮衛生院純技術效率和規模效率值均小于1.000，綜合效率不高是由于純技術效率和規模效率均不高，這些鄉鎮衛生院的技術水平和管理能力均有待提高。其中4 家規模報酬處于遞增狀態，投入不足；16 家處于規模報酬遞減狀態，投入冗余（表2）。

表2 2019年安徽省馬鞍山市鄉鎮衛生院公共衛生服務DEA效率評價結果

（三）不同區域鄉鎮衛生院公共衛生服務效率比較

根據鄉鎮衛生院所在的區域劃分，編號1～15為近郊鄉鎮衛生院，編號16～30 為遠郊鄉鎮衛生院。Mann-WhitneyU檢驗分析結果顯示，近郊鄉鎮衛生院衛生服務綜合效率、純技術效率兩項得分均明顯高于偏遠地區鄉鎮衛生院，且差異有統計學意義（P＜0.05），規模效率方面無明顯差異（P＞0.05，表3）。

表3 不同區域鄉鎮衛生院公共衛生服務效率比較

（四）非DEA有效鄉鎮衛生院投影值分析

根據BCC 模型測算出各投入指標和產出指標的松弛值，并根據松弛值得出每家鄉鎮衛生院在各個投入、產出指標上的目標值，為各家鄉鎮衛生院衛生服務投入、產出端改進提供參考依據，結果見表4。編號為22 的鄉鎮衛生院較其他DEA 有效的鄉鎮衛生院，政府投入可減少64.8 萬元，衛生技術人員可減少15 人，固定資產投入可減少38.7 萬元。若在各項投入充分利用的情況下，可以在產出端增加門急診接診368 人次，出院人數204 人次，公共衛生服務903 人次。總體來看，非DEA 有效的鄉鎮衛生院在投入端三項指標均有不同程度的冗余，且在政府投入和公共衛生投入方面冗余情況較為突出；產出端三項指標離理想目標值有一定程度的偏離，且公共衛生服務人次較理想值偏離程度較大，應著重加強公共衛生服務產出的提升。

表4 2019年DEA非有效基層衛生服務松弛值和目標值

三、討 論

（一）加強鄉鎮衛生院服務能力提升，促進全市鄉鎮衛生院資源配置效率協同發展

馬鞍山市鄉鎮衛生院衛生服務資源配置效率總體不高，同時存在發展不均衡的問題。近郊鄉鎮衛生院衛生服務綜合效率、純技術效率、規模效率均高于偏遠地區鄉鎮衛生院，且近郊鄉鎮衛生院無論在政府投入、人員配置還是固定資產投入方面都普遍高于其他偏遠地區的鄉鎮衛生院，在產出方面各項指標完成情況也明顯高于偏遠地區鄉鎮衛生院，資源配置效率較高。而偏遠地區鄉鎮衛生院存在管理技術低下、人才流失、資源配置浪費、衛生服務任務落實不到位等多種問題。因此，政府部門應根據本地區各鄉鎮衛生院的自身特點，科學合理地規劃配置衛生資源，加強鄉鎮衛生院服務能力提升，提高基層衛生機構服務量，促進各鄉鎮衛生院服務能力、服務水平的提升，構建與該市居民衛生服務需求相匹配、體系完整、協作密切的衛生服務體系，提升資源配置效率［11-15］。

（二）合理配置衛生資源，避免粗放式擴張、資源配置冗余，以提高規模效率

馬鞍山市大部分鄉鎮衛生院呈現規模報酬遞減狀態，資源投入冗余，平均規模效率較低。在衛生服務資源配置過程中，政府部門應統一規劃，根據各地區經濟、人口特點和衛生服務需求優化資源配置，建立適當、有效、經濟、公平的衛生服務體系，避免粗放式擴張［16］。政府在考慮提升縣域鄉鎮衛生院衛生服務效率時，需要著重考慮提高其自身運行效率，優化衛生服務行為。與此同時，各鄉鎮衛生院要科學合理地制定衛生服務績效考核制度，將各項衛生服務指標納入績效考核的主要內容，多措并舉以提高基層鄉鎮衛生院整體衛生服務水平。在投入方面，衛生主管部門需要通過提高衛生資源投放精準度，將有限的衛生資源投放到能夠實現其最大邊際效益的基層鄉鎮衛生院［17］。而對于現有冗余的衛生資源可以進行基層鄉鎮衛生院資源導向重置，投向規模效率遞增的基層鄉鎮衛生院。此方法既可以實現基層鄉鎮衛生院衛生服務能力的改善和服務質量的提升，又可以有效推動國家各項衛生服務的有效實施。此外，衛生資源配置規模要根據衛生規模報酬增減情況因時而變、動態把握。當鄉鎮衛生院規模報酬出現遞減時應適當減少其衛生資源的投入以控制衛生規模，而更加注重現有衛生資源的有效利用。相反，當鄉鎮衛生院規模報酬遞增時，則應繼續增加衛生資源的投入［18］。在產出方面，應以提升綜合管理水平、醫療技術水平、公共衛生服務水平為突破點，切實提升自身服務能力，為人民群眾提供安全、有效、舒適、便捷的各項衛生服務，實現衛生服務產出的增加。

（三）提高管理水平和加強鄉鎮衛生院人力資源建設，實現內涵式增長，以提高技術效率

根據DEA 分析結果可知，馬鞍山市鄉鎮衛生院平均純技術效率為0.881，除去DEA 有效鄉鎮衛生院，技術有效的鄉鎮衛生院僅占比6.67%，因此管理水平的提升是衛生服務效率提升的主要內在動力。鄉鎮衛生院應注重自身管理水平的發展，通過科學精細化管理，根據鄉鎮衛生院自身需要調整及優化內部結構，充分盤活資源存量來提高效率［16］。同時，鄉鎮衛生院應不斷提高人力資源水平，采取有效措施避免人才流失。通過完善人才引進優惠政策，吸引高素質人才及專業特長人員，堅持定期開展業務知識培訓，不斷提高工作人員業務水平，實現基層鄉鎮衛生院衛生服務水平的進一步提升，以此提高該市鄉鎮衛生院衛生服務的運行效率［19］。此外，建議該市衛生主管部門在保持各鄉鎮衛生院努力提升自身管理水平的同時，更加注重宣傳、信息等技術方式所帶來的積極作用，以提升自身衛生服務資源配置效率。

（四）醫防并重，共同提高鄉鎮衛生院服務效率

隨著國家公共衛生服務的改革，鄉鎮衛生院的基本職能已從原來的單純提供基本醫療服務，轉變為兩部分職能：一是做好基本醫療服務工作，負責鄉鎮衛生院的醫療資源分配、人員管理等工作；二是公共衛生服務，做好轄區內居民健康保健，疾病預防工作，負責居民家庭衛生服務。其職能逐漸從提高醫療服務為主轉變為醫防并重，并且隨著政府財政每年對基層公共衛生服務投入的不斷增加，公共衛生服務在鄉鎮衛生院的地位越來越高。所以提高鄉鎮衛生院的服務效率不僅需要提高基本醫療服務效率，還需要關注公共衛生服務效率的提升。根據本研究的數據，馬鞍山市大多數鄉鎮衛生院公共衛生服務仍處于發展初期，服務規模和服務質量都有很大的提升空間。因此，提高鄉鎮衛生院公共衛生服務效率要從以下方面著手。進一步規范考核制度，提升鄉鎮衛生院公共衛生服務的質和量。通過深入調研尋求破解鄉鎮衛生院公共衛生工作瓶頸的辦法。嚴抓考核，充分調動公共衛生服務人員積極性；規范管理體制，提高公共衛生服務水平。理順公共衛生管理體制，創新公共衛生管理模式，完善公共衛生督查制度。規范服務網絡，充分發揮基層公共衛生人員的作用，調整公共衛生管理隊伍。