我國整合型醫療衛生服務體系構建策略探討

江 剛，趙允伍，王曉松，錢 晨，王 珩，4

1.安徽醫科大學衛生管理學院，安徽 合肥 230032；2.安徽醫科大學第一附屬醫院畢業后教育處，3.組織部，4.院長辦公室，安徽 合肥 230022

隨著慢性病肆虐，老齡化加劇，我國醫療衛生服務系統面臨嚴峻的挑戰，“看病難，看病貴”問題仍未得到完全解決，醫療機構數量及布局不合理和碎片式服務等問題，迫切需要對整個醫療衛生服務體系進行整合。2016年，世界銀行、世界衛生組織（World Health Organization，WHO）與我國相關部門聯合開展的《中國醫藥衛生體制改革，建設基于價值的優質服務提供體系》報告中指出，構建以人為本的整合型服務模式是醫改的核心［1］。本文借鑒國際經驗，立足我國實際，以我國探索構建整合型醫療的典型地區為切入點，以問題為核心，以健康為根本，提出思考，旨在為醫療衛生服務體系的真正整合提供參考。

一、整合型醫療衛生服務的概念與內涵

目前，國內外都沒有統一對整合型醫療服務體系概念的界定。1967年，Lawrence 和Lorsch 提出服務整合的概念，整合被定義為“存在于部門之間的協作狀態的質量，這些部門需要通過環境的需求來實現工作的統一”［2］。Shortell 等［3］基于美國早期醫療資源整合存在的問題，提出了整合組織網絡的概念，即結合不同醫療機構提供的服務，以合適的成本為患者提供全程式、連續性的服務。早在1996年WHO 發布的《整合醫療的提供》中，就提出了整合醫療的想法，2015年WHO 發布的《整合戰略報告》中，又提出醫療衛生服務的整合，是以人為中心的，整合了疾病預防、診治、健康保健和健康促進等服務，然后根據健康的需要，協調各級各類醫療機構，向全體人群提供終生連續的健康服務。國內學者也對此有研究，如魏來等［4］認為整合醫療就是在系統整合理論指導下，為人群提供更有效、更連續的醫療服務，改善人群健康。代濤等［5］從宏觀、中觀、微觀三個層面，結合政策制度、醫療衛生機構和居民就醫行為等，提出衛生服務資源整合要以服務合并為基礎，才能使醫療服務供方、需方和保險機構三方受益。

基于上述研究，筆者認為整合型醫療衛生服務，即從宏觀、中觀和微觀層面，以人的健康需求為導向，整合資源、服務，為全人群提供連續、全方位和一體化的健康服務。從服務內容來看，整合集診療、護理、康復和健康促進等服務于一體；從整合方向來看，可分為縱向整合和橫向整合；從整合的結構來看，包含組織整合、功能整合、人員整合和系統整合。

二、整合型醫療衛生服務體系的國際經驗

自整合型醫療服務興起以來，世界多國依據其衛生管理體制和服務提供模式等實際，較早地開展了對整合型醫療衛生服務體系的探索，其中一些經典模式，可供我國學習。

美國凱撒醫療（Kaiser Permanente，KP）集團由凱撒基金健康計劃（Kaiser Foundation Health Plan，KFHP）、永久醫療集團（Permanente Medical Groups，PMGs）和凱撒基金醫院（Kaiser Foundation Hospitals，KFHs）三個實體組成。它以基本醫療衛生服務體系為基礎，構建緊密的三方整合體系，即醫院、保險方和患方，形成閉環的健康維護組織（Health Maintenance Organization，HMO）［6］，整合患者、醫師、醫療衛生機構和保險機構。凱撒醫療在體系內構建了垂直的整合系統，縱向分類治療疾病，橫向提供預防保健服務，醫保連接關鍵利益方，形成利益共同體，共享結余，共擔風險，并以醫療健康信息管理系統進行信息支撐，實現信息共享。運行模式如圖1。

圖1 凱撒醫療服務模式

英國國民醫療服務體系（National Health Service，NHS）整合了各級公立醫院和基層社區醫療機構［7］，實施構建三級醫療保障網絡，提出縱向整合不同層級服務機構，橫向整合全科醫生（general practitioner，GP）聯合組織、急性服務協會（Acute Care Collaboration，ACC）等部門，探索各部門人員的跨邊界整合，轉變醫院功能定位，完善初級衛生保健和社區服務，實現居民的健康需求；引入服務提供者合同和總額預算制度，創新支付方式，建立跨組織的實時共享電子病歷系統；實行嚴格的健康守門人制度和醫療系統內部上下轉診制度，患者需獲得全科醫生的許可才能實行轉診，整合內部醫療資源，形成有序的就醫秩序，為居民提供全周期、全方位服務［8］。為加強社會服務和醫療衛生服務之間的連接，英國NHS 加強與地方政府的合作，探索實施責任醫療體系（Accountable Care System，ACS），實現共享整個ACS體系內節約的醫療費用。

日本多次修訂了《醫療法》，不斷加強不同醫療機構之間的協作，形成一體化的整合服務模式。逐步明確醫療服務機構功能定位，搭建三級醫療圈，建立機構間整合協同機制，滿足健康需求。不同醫療機構控制不同收費標準，以此來刺激轉診；還建立了與醫療服務體系改革同步的醫保支付制度，加大一級醫療圈的醫保報銷比例，各級政府定位明確，中央政府通過立法推動醫療服務體系改革，地方政府嚴格規劃、審批和質量監管，最終形成了分工明確、協同性好的全民醫療衛生服務體系［9］。

各國在探索整合型醫療衛生服務體系的過程中，模式雖然不一致，但其核心思想和最終目標接近，總結為以人為本，逐漸從以疾病為中心向以健康管理為中心過渡，滿足居民健康需求。上述國家以需求為導向，明確不同層級醫療機構的功能定位，建立機構間整合協同機制，有效促進分級診療；積極推行家庭醫生簽約和健康守門人制度，高度重視基層醫生和全科醫生的培訓，上下轉診有序，從而使醫療資源有效配置；積極推動醫保支付制度改革，探索總額預算制度按病種支付、按人頭支付等付費方式；著力建設體系內信息管理平臺，實現各級各類醫療機構之間的互聯互通。

三、整合型醫療衛生服務體系的國內探索

隨著人們健康觀、疾病觀以及衛生服務需求的改變，醫療重心偏移、醫療資源結構與分布不合理、服務碎片化等問題與挑戰迫在眉睫，中國亟待建立起以人為本、基于價值的整合型醫療衛生服務體系。縣域醫共體作為我國構建整合醫療的重要組成，其根本是為了解決醫療機構面臨的上述問題，實現醫療衛生服務功能的有效整合，改善縣域內醫療衛生服務體系。縣域醫共體建設是夯實整合醫療服務體系的基礎，是我國整合型醫療探索的具體表現，是促進縣域醫療服務體系向整合型醫療的過渡和發展。我國在各地都積極探索構建整合型醫療衛生服務體系的路徑與方法，2017年國務院辦公廳印發的《關于推進醫療聯合體建設和發展的指導意見》中指出，在縣域主要組建縣域醫療衛生共同體，重點探索以縣級醫院為龍頭、鄉鎮衛生院為樞紐、村衛生室為基礎，有效銜接，一體化管理。2019年5月，國家衛生健康委印發《關于推進緊密型縣域醫療衛生共同體建設的通知》，進一步明確了縣域醫共體在提高縣域醫療衛生資源配置和使用效率、加快提升基層醫療衛生服務能力、推動構建分級診療、合理診治和有序就醫中的重要作用［9-10］。但縣域醫共體的建設仍在初級階段，面對問題，亟須積極探索。本文結合安徽天長、山西陽曲和浙江德清的探索和實踐，發現問題，提出思考。

（一）實踐探索

1.安徽天長

以醫共體為牽頭單位，根據醫管會組織決定，建立權責統一的院長負責制，并明確各成員單位的職責，統一管理資產、經費和人員［11］。實行按人頭總額預付，結余基金由成員單位合理分配，自主使用；醫共體內設置報銷優惠政策，轉診目錄明確，建立了科學人事激勵機制，創新人事薪酬，突出績效考核。建立了定項和專項補償機制，實施家庭醫生簽約，提供個性化健康管理服務，鼓勵帶教醫師與村醫建立“1+1+1”師徒關系，共同學習，共同進步。此外，醫共體內部建立了電子信息平臺，內部共享優質醫療資源。明確了不同層級、不同類別醫療機構的診療規范和轉診標準，同時設立縣級醫院總會計師制度，實時監測，定期評價。

2.山西陽曲

縣域內成立醫共體集團，整合縣鄉村醫療機構，實行縣醫管委下的理事長負責制，一般由院長擔任理事長，同時受醫管委的監管和監事會、專家委員會的監督，形成醫共體內部統一法人，統一管理人、財、物等；合理確定各成員單位的績效總體水平和薪酬水平，醫療集團自主分配績效工資，核定績效。在牽頭醫院內成立“中心藥房”，集中采購藥品和耗材，統一配送，強調對醫療服務價格進行動態調整。積極探索政府補助方式由按人頭或床位補助逐步轉向為按項目補助。醫保資金采取總額預付，結余留用，合理超支分擔政策，將批準核定的醫保基金統一撥付到醫療機構［12］。

3.浙江德清

德清縣醫共體整合了縣鄉村衛生資源，組建了兩大健康保健集團，集團內建立院長聘任制，并形成唯一法人代表，自主經營各項業務，自主管理收入分配和人事任免［13］。德清縣在縣醫改辦的監督管理下，成立了縣級醫療保障辦公室；以健保集團為單位，完善醫保總額預算管理，建立結余留用機制，門診實行按人頭支付費用，住院以按病種付費（DRGs）為主，輔以按項目支付，推動了醫共體精細化管理、精準治療，構建醫院、醫師和患者利益共同體；整合醫療衛生服務價格、醫療救助、醫保、藥品耗材采購機制等職能，真正實現“三醫聯動”。除此之外，德清縣還設立了連續醫療服務中心和遠程會診信息平臺，借助“釘釘”“納里醫生”等應用軟件，提供遠程會診和雙向轉診服務。

（二）整合特點

我國整合型醫療的特點，體現在醫共體的建設上，可總結為以下幾方面：一是區域小醫院聯合牽頭大醫院，整合“三醫”資源，組建上、下級機構聯通體系，形成服務共同體，致力于緩解看病難問題。二是各地不同程度地開展醫保支付改革，總體方向是由醫共體執行醫保預算，結余主要用于獎勵，部分用于內部發展，激勵整合醫療體系減少發病、降低成本，減輕居民看病負擔。三是基于醫保付費方式改革，建立激勵約束機制。四是建立醫療信息平臺，實現不同機構之間信息共享。

（三）存在問題

一是上述改革試點雖然初見成效，但對以人為本的理念還不夠深入，針對個人健康需求還未提供完善的服務，并且服務的連續性有待進一步提高，這與整合的最終目的還有一段差距。

二是還未建立常態化、長效性的激勵機制，財政投入以項目為主，缺乏常態機制，后付制為主的支付方式難以突破。研究發現，天長和陽曲在鄉鎮衛生院對于縣域醫共體預撥基金的結余分配比例上仍存在分歧，各醫療衛生機構未協商達成共識，同時其按人頭付費機制帶來的風險與問題也缺乏相應部門的監管［14］。部分醫院和社區探索人員激勵政策，依然缺乏政府政策支持。

三是管理制度聯而不合，不同部門間協同度不夠，且還存在“虹吸”現象，牽頭大醫院不斷壯大、聯合小醫院實際門診人數不斷減少。德清縣內部醫療機構惡性競爭，其縣級醫院門診收入水平明顯高于全國水平，反觀其基層醫療機構的住院收入比例僅占所有業務收入的2.7%；同時各級醫療機構對醫療服務質量的規范和標準沒有統一，各醫療機構之間轉診規范性不足、連續性低，且自主決策權力有限，未能真正實現人財物的整合。

四是信息化建設程度不足，各信息中心之間數據缺乏共享，醫療機構信息平臺建設不一，存在協作障礙，條線過多，信息系統缺乏頂層設計，數據的挖掘與利用不足。就天長市而言，其資金缺乏，導致縣級醫院、基層醫療機構與衛生預防機構尚無法進行互聯互通、信息共享。

四、建 議

我國在整合型醫療衛生服務體系的探索方面已有進展，但是仍存在一些問題。結合國際經驗及我國對整合醫療的探索，提出如下建議。

（一）落實財政投入

落實財政保障，發揮財政導向作用，財政支出按需來定。財政部門要加強機制保障，落實各種補助措施，穩中求進，建立一個穩定投入增長的機制，專項專補，持續增加政府基層投入，逐年彌補虧失。針對基層成員機構的建設、采購設備和政策因素所造成的損失，應統籌資金，形成資金池，發揮統籌功用。在整合醫療保健服務實踐中，政府應發揮主導作用，適度提高保障水平，完善相關配套財政政策，使整合醫療體系有效運轉［15］。加快建設對整合醫療服務體系內各機構的補償機制，即發展靠政府、運行補償靠服務，全面落實政府的投入政策。完善基層補償機制，結合服務付費購買，掛鉤服務績效激勵。

（二）明確各方職能，構建協同機制

堅持“三醫聯動”，發揮改革“1+1＞2”的協同效應，加強各部門協同能力，構建部門協同機制。在醫共體內部，統一管理模式，形成法人治理；同時，各利益相關方可統一共識，整合三醫資源，發展緊密型或混合型醫共體模式。就醫共體來說，首先，在政府級別，要形成以管委會負責制為主的權責清單，負責規劃、分配、統籌和考核，以及對醫共體進行監管。其次，在部門層面，明晰行業主管與醫共體之間的權責清單。最后，在醫共體內形成牽頭單位和成員單位之間的權責清單，實現醫共體內自主業務經營管理和薪酬管理。

（三）醫保支付方式改革

醫保支付方式改革是利益共同體形成的一個必要組成部分，是合理控制醫保資金的一種有效手段。應按照以收定支的原則，改革醫保的收支方式，建立價格運轉機制，與醫療供給側改革雙向發力，有效地推動分級診療。實行醫保總額預算，推行節余考核留用制度和超支合理分擔費用機制，充分考慮醫療服務水平及醫保支付能力，合理核算醫保費用，確定結算總數額，優化補償方式，適當增加醫保投入，釋放醫保政策紅利和制度紅利。住院按病種付費結合點數付費，門診實行醫保門診醫療費用包干，與家庭醫生簽訂合同服務。對醫療機構內部各級醫院，實行有差別的支付方式，報銷比例更加合理，充分發揮醫保政策的杠桿作用，科學指導居民有序就醫。建立健全基本醫療保障人才管理隊伍，加強對醫保服務機構的管理人員隊伍配置，加強對基本醫療保障費用與服務質量的風險雙控。

（四）創新人事薪酬制度，突出績效考核激勵機制

在財政投入和醫保支付等相關配套政策的支持下，完善人事薪酬，績效考核制度，形成獎勵機制，鼓勵醫務人員積極開展整合服務。為引導醫共體發展方向，在醫院內，明確醫務工作人員的職責、任務，分析崗位風險，評估社會效益，確定崗位的分配系數，科學合理地制定利益分配及激勵機制，探索實行按人頭付費、總額預算以及按病種付費等多元付費方式改革。在醫院的外部，要根據就診率、服務能力、服務質量和服務滿意度等維度，建立綜合監測評價指標體系［16］，考核結果與財政補助掛鉤，并按期進行監督考核，開展績效評估，提高醫療機構整體服務質量。

（五）醫療信息化建設

信息共享不只是在醫療機構內部，還要實現與醫保機構、政府部門等信息的互聯互通。一是要加快醫療信息同步獲取，綜合管理，提高醫共體的信息化管理水平。二是不斷發展互聯網+醫療健康產業，創新服務模式，細化服務內容，探索建設快捷高效、高智能的診療形式，建立全程、實時和互動的健康管理模式。三是要進一步完善健康信息平臺建設，加強對醫療健康數字化的監管，推動不同地區數字醫療的新發展。根據天長模式的經驗，整合和貫通醫療、醫保、醫藥等相關信息系統，建立實時、動態和連續的監管制度，實現對醫改各項指標、醫保支付方式和運行效率等方面的實時監管和動態分析。

整合醫療服務體系建設是醫改的重點工作，但我國衛生服務整合尚處于初級階段，理論還不夠成熟，路徑也不夠清晰。為建設高效整合醫療體系，需要在組織結構上，縱向整合醫療資源，建立各部門分工協作機制；在功能上，強調以人為中心，整合并提供健康管理服務；在信息上，整合每一居民在不同層級的健康服務信息，為其提供系統、持續的醫療保健服務。