不留置胃管在肺部手術(shù)中的可行性分析

章丹丹 周云 倪逸倩

肺癌在全球范圍內(nèi)的發(fā)生率和死亡率均居高不下[1]，全國腫瘤登記中心數(shù)據(jù)顯示2014年我國肺癌新發(fā)病78.1萬例，死亡62.6萬例。目前手術(shù)是治療肺癌的主要方法，傳統(tǒng)的肺部開放手術(shù)損傷大、出血多、患者恢復慢。自20世紀80年代，電視腹腔鏡被應(yīng)用于膽囊切除后，電視胸腔鏡技術(shù)（Video-assisted thoracic surgery，VATS）也得到了快速發(fā)展，被越來越廣泛地應(yīng)用于胸膜疾病、心臟疾病、肺臟疾病等多種疾病的診斷和治療[2]。因其創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后疼痛輕、恢復快、患者接受度高等優(yōu)勢，部分醫(yī)院胸腔鏡手術(shù)已占到胸外科手術(shù)的80%以上。考慮到留置胃管能有效防止術(shù)中麻醉后誤吸，并減少術(shù)后腹脹、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生，傳統(tǒng)觀念認為無論是開放手術(shù)還是胸腔鏡手術(shù)均需術(shù)前常規(guī)留置胃管，但實踐中發(fā)現(xiàn)留置胃管也會影響患者呼吸并可能誘發(fā)惡心嘔吐、咽喉腫痛等應(yīng)激反應(yīng)。

隨著時代進步和人文關(guān)懷理念逐步被接受，快速康復外科（Fast track surgery，F(xiàn)TS）理念也逐步應(yīng)用于臨床[3]。然而隨著FTS理念的深入研究和實踐，普通外科手術(shù)中圍手術(shù)期胃管留置與否也存在爭議。研究顯示腹腔鏡結(jié)直腸癌、胃癌全切手術(shù)中無需留置胃管，并不影響手術(shù)的安全性且有不良反應(yīng)少、患者恢復快的優(yōu)勢[4，5]，但肺部手術(shù)中是否留置胃管的研究相對較少。本研究探討不留置胃管對肺部手術(shù)的影響及肺部手術(shù)不留置胃管的可行性和臨床意義，為促進手術(shù)患者的快速康復提供參考。

1 材料與方法

1.1 研究對象選擇2019年3～6月我院胸外科收治的肺部占位并行VATS肺部手術(shù)患者160例，按照術(shù)前是否留置胃管將患者分為不留置胃管實驗組（73例）和常規(guī)留置胃管對照組（87例）。納入標準：年齡<80歲，無傳染性疾病，無肺部手術(shù)史，無其他器官重度功能障礙，無消化道梗阻癥狀，無絕對禁忌手術(shù)指征，無胸腔鏡手術(shù)禁忌。均為擇期胸腔鏡肺部手術(shù)。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。受試者均充分知情并簽署知情同意書，且本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

表1 兩組一般資料比較

1.2 護理方法患者均由同一組醫(yī)生完成胸腔鏡手術(shù)，術(shù)后護理也均由同一團隊實施。兩組患者均進行常規(guī)FTS術(shù)前準備，術(shù)前對患者心理狀況進行評估，給予針對性的心理指導和個性化宣教，充分告知患者手術(shù)前相關(guān)注意事項并針對性答疑，消除患者的緊張情緒，避免過度焦慮、恐慌。兩組患者術(shù)后均進行常規(guī)護理，監(jiān)測生命體征，指導患者盡早進行術(shù)后活動。

1.3 觀察指標在研究開始前，對相關(guān)人員進行系統(tǒng)培訓，充分理解觀察和記錄標準，以確保標準統(tǒng)一，全面準確地及時收集相關(guān)觀察指標。觀察性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)等一般資料，手術(shù)時間、住院時間、呼吸機使用時間等治療指標以及肺部感染、惡心嘔吐、咽喉疼痛、腹脹、腹瀉、咳嗽咳痰等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學分析數(shù)據(jù)分析采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件，計量資料用均數(shù)±標準差描述，采用t檢驗；計數(shù)資料用n（%）描述，采用卡方檢驗，所有假設(shè)檢驗采用雙側(cè)檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時間、呼吸機使用時間、住院時間比較兩組患者均順利完成胸腔鏡手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開胸，無死亡。兩組手術(shù)時間、呼吸機使用時間、住院時間比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表2。

表2 兩組臨床觀察指標比較（±s）

表2 兩組臨床觀察指標比較（±s）

組別 n 呼吸機使用時間（h）手術(shù)時間（h）住院時間（d）實驗組 73 2.85±1.09 3.04±0.90 4.12±0.58對照組 87 2.80±1.25 3.30±0.97 3.98±0.54 t 0.26 1.74 1.06 P 0.79 0.81 0.15

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較實驗組術(shù)后腹脹、腹瀉、肺部感染發(fā)生率與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；實驗組術(shù)后咽喉疼痛、咳嗽咳痰、惡心嘔吐發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較[n（%）]

3 討論

近年來隨著醫(yī)學技術(shù)水平的不斷發(fā)展，F(xiàn)TS理念越來越多地應(yīng)用于臨床，在多種手術(shù)中發(fā)揮了積極作用，可減輕患者心理負擔，減少應(yīng)激反應(yīng)，提高舒適性。FTS理念最早由丹麥醫(yī)生Wilmore和 Kehlet在21世紀初共同提出，現(xiàn)在這一理念在全世界得到了廣泛認同，在國內(nèi)也有了長足發(fā)展[6]。FTS理念可概括理解為通過多模式控制患者圍術(shù)期的病理生理變化，采取有循證醫(yī)學證據(jù)的圍手術(shù)期干預措施，減少患者心理和生理有應(yīng)激反應(yīng)的處理，以達到縮短患者住院時間、減輕患者痛苦和心理負擔，提高患者滿意度和舒適性、促進康復的目的。

術(shù)前選擇性留置胃管是FTS理念的重要特點之一。目前通常認為術(shù)前常規(guī)留置胃管能夠利用負壓或虹吸等手段預防術(shù)后胃腸道內(nèi)可能產(chǎn)生的積氣積液，以達到胃腸道減壓，預防術(shù)后腹脹、惡心嘔吐及吻合口瘺，促進腸道蠕動，患者盡早進食、早日康復的目標。但留置胃管本身為一項侵入性操作，研究顯示長時間留置胃管可能誘發(fā)患者產(chǎn)生惡心嘔吐，引起切口劇烈疼痛、血壓升高等副反應(yīng)，增加患者精神壓力，降低患者舒適度[7～9]。術(shù)后長期留置胃管會明顯提高胃食管反流導致的肺炎發(fā)生率，增加腸粘連等不良反應(yīng)，并可能導致患者術(shù)后消化液大量丟失，進而引起機體酸堿、水及電解質(zhì)代謝紊亂[10～12]。因此FTS理念提倡在患者無特殊情況下術(shù)前不需留置胃管。

李顯蓉等[13]研究發(fā)現(xiàn)，與常規(guī)留置胃管組相比，結(jié)直腸癌手術(shù)中不常規(guī)留置胃管的患者吻合口瘺、手術(shù)完成度和住院時間等指標無明顯差異，而咽喉腫痛、惡心嘔吐、肛門排氣時間及肺部炎癥發(fā)生率均低于留置胃管組。吳換好等[14]通過對46例結(jié)直腸癌患者研究發(fā)現(xiàn)，不留置胃管組患者術(shù)后首次下床時間和首次肛門排氣時間比留置胃管組早，術(shù)后住院時間比留置胃管組短，腹脹、腹瀉發(fā)生率低于留置胃管組，出現(xiàn)咽喉疼痛的癥狀輕于留置胃管組，而患者術(shù)后首次排便時間及惡心嘔吐發(fā)生率無統(tǒng)計學差異。梁麗芹等[15]對120例胃癌根治切除術(shù)患者的研究顯示，不留置胃管患者與留置胃管患者術(shù)后48h內(nèi)排氣發(fā)生率為25.00%、10.00%，咽喉疼痛發(fā)生率為11.67%、66.67%，惡心嘔吐發(fā)生率為10.00%、51.67%，咳嗽咳痰發(fā)生率為8.33%、78.33%，肺部感染發(fā)生率為 3.33%、15.00%，差異有統(tǒng)計學意義；而切口感染、腹脹、吻合口瘺等不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義。黃少嫻等[16]研究也顯示不留置胃管膽道手術(shù)患者術(shù)后咽喉疼痛、肺部感染發(fā)生率明顯低于留置胃管患者。這些研究顯示不常規(guī)留置胃管在手術(shù)中是安全的。

此外，術(shù)前常規(guī)放置胃管在臨床中增加了護理難度和導管滑脫等風險，同時大大降低了患者的舒適度，在經(jīng)濟上和身心上都給患者增加了負擔。本研究中不留置胃管患者手術(shù)時間、呼吸機使用時間、住院時間，腹脹、腹瀉及肺部感染發(fā)生率與留置胃管患者比較無統(tǒng)計學差異；而不留置胃管患者術(shù)后惡心嘔吐、咳嗽咳痰、咽喉疼痛發(fā)生率則低于留置胃管患者，與前述相關(guān)研究結(jié)果相符，說明肺部手術(shù)術(shù)前不常規(guī)放置胃管具有可行性。

本研究集中在我院進行，受主客觀條件限制，納入患者例數(shù)相對較少，且未建立完整的評價體系，因此這一結(jié)論的科學性和可行性需要大量病例的循證醫(yī)學研究支持。而且患者的個體差異較大，對于胃腸道功能較差的患者是否需要留置胃管也需要進一步評價。因此關(guān)于肺部手術(shù)是否常規(guī)留置胃管，需遵循個性化治療原則，在最大程度保證安全的前提下為患者選擇最佳的診療手段，以達到減輕患者負擔、促進患者早日康復的目的。