某院剖宮產(chǎn)圍術(shù)期預防性使用抗菌藥物的合理性分析

雷露雯，林敏婷，梁滿齡

(南方醫(yī)科大學附屬南海醫(yī)院藥學科，廣東 佛山 528000)

抗感染藥物系指具有殺滅或抑制各種病原微生物的作用，可以口服、肌注、靜滴等全身應用的各種抗生素、及其他化學合成藥物，其在特定的濃度之下對病原體有抑制或滅殺作用[1]。剖宮產(chǎn)手術(shù)切口屬于II類清潔-污染切口，雖然手術(shù)過程之中未有明顯污染，但術(shù)后可能出現(xiàn)感染，于圍術(shù)期合理使用抗菌藥物可有效降低患者術(shù)后發(fā)生感染的幾率，但抗菌藥物的不合理使用也會加重細菌耐藥，或產(chǎn)生不良反應，對患者身體造成嚴重傷害[2]。本研究旨在對我院于剖宮產(chǎn)圍術(shù)期預防性使用抗菌藥物的合理性進行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取我院2018年1-12月間的剖宮產(chǎn)手術(shù)病例416例進行回顧性分析，產(chǎn)婦平均年齡為(31.09±0.20)歲。

納入標準：孕婦年齡21～45歲，孕周37～42周。

排除標準：1、術(shù)前存在感染的患者；2、存在內(nèi)外科疾病或并發(fā)癥的患者；3、臨產(chǎn)后剖宮產(chǎn)、胎膜早破、羊水重度污染或白帶檢查異常的患者。

1.2 方法

從我院病案室中提取病例信息，對患者信息進行回顧性分析，統(tǒng)計患者的住院時間、抗菌藥物種類、劑量、時機、療程等資料，并進行后續(xù)分析，計算患者的用藥頻度(DDDs)。

1.3 觀察指標

參照《抗菌藥物臨床應用指導原則》[3]，制定合理評價標準，對剖宮產(chǎn)圍術(shù)期抗菌藥物使用的合理性進行判斷。具體評價指標包含藥物種類選擇、用藥時機、用藥劑量及用藥療程。

患者術(shù)后切口感染的標準，根據(jù)醫(yī)院感染診斷標準來判斷，符合其中一種標準，可診斷為手術(shù)部位切口感染。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 抗菌藥物使用情況

該416例患者于圍術(shù)期均使用了抗菌藥物，患者均以術(shù)前或術(shù)后靜脈滴注，或者是出院后帶藥方式進行給藥。抗菌藥物總共包含六個品種，其中以頭孢菌素類使用次數(shù)最高，其次為硝基咪唑類，見表1。

表1 患者抗菌藥物使用情況(n=416)

2.2 抗菌藥物使用時機及用藥療程情況

所有的患者均在斷臍后開始使用抗菌藥物。剖宮產(chǎn)患者的圍術(shù)期用藥療程較長，在手術(shù)后預防性用藥療程見表2。

表2 患者抗菌藥物使用電動機及療程統(tǒng)計

2.3 抗菌藥物使用頻率情況

患者均以靜脈滴注方式給藥，輸注體積多為小體積，滴注時間通常不超過30min。DDDs反應患者對于該藥物的選擇傾向性，該值越大，則傾向于越高，反之亦然。藥物利用指數(shù)(DUI)可用作判斷臨床用藥合理性的標準，若DUI>1.0，意味著該藥物的日劑量大于限定日劑量，用藥不合理,見表3。

表3 患者抗菌藥物使用頻率統(tǒng)計

3 討論

剖宮產(chǎn)屬于II類切口手術(shù)即清潔-污染切口手術(shù)，雖感染率較低，但由于其屬于進宮腔手術(shù)，與陰道相連，因此也具有手術(shù)部位感染的可能性。剖宮產(chǎn)手術(shù)術(shù)后合并感染主要致病菌有B族鏈球菌，在婦女陰道與宮頸內(nèi)也有大量，在手術(shù)過程中容易使得細菌向著宮腔蔓延，術(shù)后的切口創(chuàng)傷也會導致細菌進一步生長，造成更為嚴重感染。在產(chǎn)婦的免疫力下降時，或是手術(shù)操作不嚴謹時，就會造成感染幾率上升，因此也需要使用抗菌藥物進行預防[4]。合理使用抗菌藥物可減少剖宮產(chǎn)患者術(shù)后宮內(nèi)膜炎的發(fā)生，發(fā)熱和尿路感染的發(fā)生率也因此下降。剖宮產(chǎn)抗菌藥物的選擇，應當以對革蘭陽性菌有較強作用的一、二代頭孢抗菌藥物為主，針對對一代頭孢菌物過敏的患者，可使用克林霉素，根據(jù)患者實際情況，也可考慮聯(lián)合使用甲硝唑[5]。本研究中抗菌藥物的選擇主要是以頭孢呋辛鈉為主，符合抗菌藥物預防用藥的選藥原則。藥物種類的選擇應該盡量避免喹諾酮類抗菌藥物以及更廣譜的三代頭孢菌素進行預防用藥，氟喹諾酮類藥物其耐藥率相對較高，在泌尿系統(tǒng)外被嚴格控制使用。廣譜的三代頭孢菌素大量使用會使細菌耐藥率上升，也可能導致二重感染。對于甲硝唑，由于其在乳汁中濃度和血藥濃度相當，來自動物的研據(jù)數(shù)表明，對于幼鼠有潛在的致突變、致癌作用，但是到目前為止還沒有發(fā)現(xiàn)在人類中致突變的報導，因此對于必須使用該藥物的哺乳期女性，應該做好知情告知。在剖宮產(chǎn)圍術(shù)期預防性使用抗菌藥物主要是為在患者手術(shù)切口暴露時局部組織藥物濃度達到足以滅殺手術(shù)過程中入侵細菌的水平，降低術(shù)后感染發(fā)生率。為了發(fā)揮抗菌藥物的效果，正確的給藥時機極為關(guān)鍵[6]。一般而言，預防性使用抗菌藥物的最佳時機，應當是在術(shù)前0.5～1h之間，或是在手術(shù)麻醉開始之時，但在剖宮產(chǎn)手術(shù)中，為了避免藥物對胎兒產(chǎn)生過多的影響，有的就建議于結(jié)扎臍帶時進行給藥，這樣既能夠避免讓抗菌藥物對胎兒造成影響，又能夠讓藥物濃度達到有效水平[7]，但是這樣就有可能會導致預防的效果下降。在本調(diào)查中所有的病例都是于斷臍后開始給藥，這意味著患者的給藥時機都不正確，缺乏一定合理性，有待改進。

在用藥頻率方面，藥物利用指數(shù)可用作判斷臨床用藥合理性的標準，若DUI>1.0，意味著該藥物的日劑量大于限定日劑量，存在藥物濫用的可能性，若DUI<1.0,則意味著該藥物使用劑量小于DDD，用藥量較為合理[8]。在本調(diào)查之中注射用甲硝唑、注射用頭孢唑啉鈉、的DUI均<1.0，意味著這兩個藥物的使用相對合理；但是注射用頭孢呋辛鈉DUI為2，>1.0，意味著該藥物的使用劑量相對不合理超過該藥的限定日劑量，存在著濫用的現(xiàn)象,也超過頭孢呋辛說明書推薦的劑量。

在用藥療程方面，剖宮產(chǎn)手術(shù)患者的預防用藥時間應當為24h，對于存在易感染指征或是手術(shù)時間過長的患者，可根據(jù)實際情況提前或延長給藥時間至48h[9]。在剖宮產(chǎn)術(shù)后，使用抗菌藥物的主要目的，是將手術(shù)部位之中殘留的，已經(jīng)定植的細菌消滅，防止細菌在人體內(nèi)進一步繁殖或擴散，在傷口組織初步修復之后，可以依靠人體免疫系統(tǒng)消滅余下的細菌，因此通常而言，在術(shù)后24h若無特殊情況發(fā)生，就無需再使用抗菌藥物[10]。在本調(diào)查之中，僅有136例患者的術(shù)后用藥療程≤1d，大部分患者的術(shù)后用藥療程2～3d，有3例患者的用藥療程≥3d，用藥時間相對偏長，初步推測與術(shù)后使用抗菌藥物的人數(shù)較多有關(guān)，需要進一步干預。在剖宮產(chǎn)的預防性使用抗菌藥物中，連續(xù)性多日用藥的意義并不大，并不能夠起到降低感染率的作用，反而會增中細菌耐藥率以及加大二重感染的可能性。本次調(diào)查中還存在隨意更換抗菌藥物的情況，抗菌藥物的選擇與使用都應當是十分謹慎的，需要有所依據(jù)才能夠決定是否更換藥物，不能隨意更不能頻繁更換藥物。但在此次調(diào)查中，有不少患者于術(shù)后更換了抗菌藥物種類，且其中有部分患者換藥并未注明原因，這意味著我院用藥具有一定隨意性。

之所以會出現(xiàn)以上問題，主要原因是臨床醫(yī)師對于抗菌藥物的使用存在一定的錯誤認知，對于剖宮產(chǎn)圍術(shù)期抗菌藥物的預防性使用療程及細菌感染之間的關(guān)系認知不到位。另一方面，由于近年來醫(yī)療糾紛不斷增多，使得醫(yī)生在用藥方面極為謹慎，更加傾向于選擇更廣譜的抗菌藥物、盡可能延長預防用藥的時間，以減少術(shù)后感染。此外，對于醫(yī)療人員的監(jiān)督不到位，大多時候都只能夠依靠藥學科監(jiān)督進行處方抽查以及點評，雖然有專門的賞罰制度，但實際可發(fā)揮的效果有限，這可能與該院各科室主任的疏于監(jiān)督有關(guān)。

為了做好預防性使用抗菌藥物，有必要采取一定的干預措施。首先，需要組織醫(yī)療人員進一步學習《圍術(shù)期預防應用抗菌藥物指南》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》，并定期進行考核，同時還需要召開專門的抗菌藥物知識培訓講座，邀請知名專家到院進行指導和交流，改變以往留存的錯誤觀念。其次，應當結(jié)合我院實際情況，參考《圍術(shù)期預防應用抗菌藥物指南》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》，制定專門的抗菌藥物使用原則，之后的抗菌藥物使用需嚴格按照該原則進行。再者，針對不規(guī)范用藥情況，可以讓抗感染專業(yè)臨床藥師與產(chǎn)科進行更深度的專業(yè)合作，針對產(chǎn)科的疾病特點進行合理應用抗菌藥物的交流學習，對產(chǎn)科的圍術(shù)期用藥進行監(jiān)控和指導，確保抗菌藥物使用種類、給藥的時機、用藥療程的正確性。最后，可以成立專門的圍術(shù)期抗菌藥物使用管理小組，定期對醫(yī)院病歷進行抽查，在發(fā)現(xiàn)問題之后及時向相關(guān)負責人與醫(yī)師進行反饋，提出整改要求。

綜上所述，我院在剖宮產(chǎn)圍術(shù)期預防性使用抗菌藥物上確實存在一定的不合理性，主要存在選藥不合規(guī)范、給藥時機不正確、用藥的劑量不恰當、用藥時間相對過長等問題，需要進一步加強干預措施，制定專門的獎罰制度，并加大干預力度，以保證預防性使用抗菌藥物的合理性。