腹腔鏡前列腺癌根治術后切緣陽性的影響因素及對患者術后生化復發的影響

陳 星 李 炤 何裕杰 廈門大學附屬福州第二醫院泌尿外科，福建省福州市 350007

前列腺癌是男性最常見的惡性腫瘤之一，其患病率隨著人口老齡化加速到來而逐年增加[1]，其治療方式以外科手術為主，其中前列腺癌根治術是局限性前列腺癌的首要治療手段，但存在部分患者術后病理標本切緣陽性，易導致術后腫瘤的生化復發或臨床進展，術后需進行輔助性內分泌治療或放療。切緣陽性是判斷腹腔鏡手術質量及評判臨床預后的重要指標，目前關于切緣陽性患者的影響因素及臨床轉歸的研究結果各不相同[2]。為此， 筆者對本院行腹腔鏡前列腺癌根治術(LPR)的112例患者的臨床病例資料進行回顧分析，探討腹腔鏡前列腺癌根治術后切緣陽性的影響因素及對患者術后生化復發的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧分析2012年1月—2019年1 月在我院泌尿外科行LPR的122例患者的臨床病例資料。納入標準：(1)術前前列腺穿刺活檢及術后病理檢查證實為前列腺癌;(2)術前均未行新輔助治療；(3)均實施腹腔鏡前列腺癌根治術治療；(4)具備完整的臨床資料。排除標準：(1)術前行新輔助內分泌治療；(2)行開放性前列腺癌根治術治療。122例患者年齡53.2～80.0(66.8±8.7)歲；前列腺體積26.6～82.4(43.4±16.5)cm3，穿刺前血清前列腺特異性抗原(PSA)7.3～27.5(14.7±11.3)ng/ml，穿刺后及手術后Gleason評分分別為4.8～8.4(6.9±1.0)分及5.2～8.1(7.30±0.9)分。根據術后切除標本病理檢查結果將患者分為切緣陽性組36例和切緣陰性組86例。

1.2 方法

1.2.1 治療方法：手術方法參照LPR的操作標準，手術由5年以上手術經驗的臨床醫師進行操作，術后將切除標本以10%甲醛溶液固定48h，經石蠟包埋后進行常規染色和免疫組織化學，由病理科醫生完成病理閱片，再由一名高年資(7年以上臨床經驗) 病理醫生再次審核。

1.2.2 資料收集：采用自制的臨床病理資料收集表采集患者的一般資料、病理學信息等，包括年齡(≥60歲、<60歲)、前列腺體積(<40cm3、40～70cm3、>70cm3)、血清前列腺特異性抗原水平(<10ng/ml、10～20ng/ml、>20ng/ml)、穿刺后病理Gleason評分(≤6分、7分、≥8分)、手術后病理Gleason評分(≤6分、7分、≥8分)、穿刺陽性針數(≤2針、>2針)、術后病理T分期(T1、T2、T3)。

1.2.3 生化復發評判標準：術后隨訪連續兩次血清PSA水平>0.2ng/ml視為生化復發。

1.3 觀察指標 分析臨床病理資料與切緣陽性的相關性，采用Kaplan-Meier法分析兩組患者無生化復發時間的差異。

1.4 統計學方法 采用SPSS20.0統計軟件分析所得數據，計數資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗，計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗，P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 切緣陽性影響因素分析 本研究共計納入122例患者，其中切緣陽性患者36例，約占29.51%，切緣陽性患者和切緣陰性患者血清前列腺特異性抗原水平、穿刺后病理Gleason評分、手術后病理Gleason評分、穿刺陽性針數、術后病理T分期比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。血清前列腺特異性抗原水平(OR=2.489，95%CI=1.127～4.590)、穿刺后病理Gleason評分(OR=2.550，95%CI=1.143～4.687)、手術后病理Gleason評分(OR=2.030，95%CI=1.068～4.024)、穿刺陽性針數(OR=2.462，95%CI=1.101～4.296)、術后病理T分期(OR=2.751，95%CI=1.186～4.769)是引起切緣陽性的獨立危險因素，見表2。

表1 切緣陽性影響因素單因素分析

2.2 兩組患者無生化復發時間比較 切緣陽性組和切緣陰性組中位無生化復發時間分別為45個月和48個月，組間比較差異無統計學意義(χ2=2.443,P>0.05)，見圖1。

3 討論

隨著微創技術在外科手術中的應用，腹腔鏡下前列腺癌根治術逐漸成為前列腺癌的主要治療方法，但術后切緣陽性成為影響手術效果及臨床預后的重要因素，發生率為10.7%～21.5%，此類患者的5年生化復發率可達50%～60%[3]。切緣陽性則提示腫瘤未被完成清除，出現臨床進展的可能性更高，術后死亡風險增高，同時術后切緣陽性也是評判是否需要聯合術后放療與內分泌治療的重要指征。因此，進行術后切緣陽性影響因素研究對手術治療策略、輔助治療選擇及患者隨訪具有重要臨床意義。

研究顯示[4-5]，腹腔鏡下前列腺癌根治術后切緣陽性的影響因素包括術前基線血清前列腺特異性抗原水平、Gleason評分、前列腺穿刺陽性針數、TNM分期等，但不同研究的結果存在差異。本文結果顯示，122例前列腺癌患者術后切緣陽性患者36例，約占29.51%，切緣陽性患者術前血清前列腺特異性抗原水平、穿刺后病理Gleason評分、手術后病理Gleason評分、穿刺陽性針數、術后病理T分期更高，提示上述因素是引起切緣陽性的獨立危險因素。

術前前列腺特異性抗原水平檢測有助于早期診斷前列腺癌，術后檢測能夠評估前列腺癌復發情況。本文結果顯示，術前血清前列腺特異性抗原水平是影響切緣陽性的獨立危險因素，與相關文獻研究結果相符[6]。Izard等[6]研究結果顯示，前血清前列腺特異性抗原不同水平(<4ng/ml、4～10ng/ml、≥10ng/ml)的切緣陽性率分別為12%、20%、28%。

研究顯示[4-5]，手術切緣陽性受腫瘤體積、腫瘤分析及病理分級Gleason評分的影響，腫瘤體積越大、臨床分期越高以及病理分級Gleason評分越高則出現切緣陽性的可能性就越大。本文結果顯示，隨著病理Gleason評分、病理T分期升高，切緣陽性比率隨之增加，與文獻[6-7]研究相符，因而，部分學者認為Gleason評分、病理T分期是切緣陽性的預測因素。

術前穿刺陽性針數是預測前列腺體積及負荷大小的重要指標，術前穿刺陽性針數越多則提示腫瘤體積越大，術后越易發生切緣陽性。本文結果顯示，穿刺陽性針數≥2針是根治性手術切緣陽性的重要因素，侯惠民等[8]認為，穿刺陽性百分比較穿刺陽性數能更客觀反映腫瘤情況。

生化復發情況是評價前列腺癌術后腫瘤控制程度最常用的指標，腫瘤生化復發者患者需進行輔助放射治療。本文結果顯示，兩組中位無生化復發時間比較差異無統計學意義(P>0.05)，這可能是由于對于術后切緣陽性的患者均積極給予術后輔助放射治療或內分泌治療，使得兩組患者術后無生化復發時間無明顯差異，也提示臨床應做好術后隨訪工作，一旦發現切緣陽性者經正規術后輔助治療能有效改善臨床預后。

綜上所述，腹腔鏡前列腺癌根治術后切緣陽性與多種因素有關，包括穿刺陽性針數、穿刺病理Gleason評分、術后病理T分期等，術后切緣陽性對術后生化復發時間沒有影響。因而，術前應綜合考慮上述因素，嚴格控制手術適應證，提高手術精準度，術后一旦發現切緣陽性者應立即進行輔助放療或輔助內分泌治療，以改善臨床預后。