BIS監測引導下不同麻醉深度對老年胸部手術患者術后應激反應及譫妄的影響*

曾 勇 付靜萍 黃淑娟 劉 瑩 高玉蘭 況雪峰 江西省高安市人民醫院麻醉科 330800

隨著我國老齡化問題的加重，老年人的患病率不斷提升，且大部分患者需接受全麻手術治療，而手術的侵入創傷、術后疼痛與麻醉等因素均有可能使患者機體出現較強的應激反應，尤其是胸外科手術，該手術創傷較大，應激反應較強。再加上老年患者的機體功能較差，在手術過程中的過度應激反應會導致心腦血管并發癥的發生率上升[1]。而術后譫妄是老年患者常見的術后并發癥，常表現為注意力不集中、思維混亂與意識水平降低等，且病死率增高，嚴重影響患者預后[2]。鑒于此本文在BIS監測引導下不同麻醉深度對老年胸部手術患者術后應激反應及譫妄的影響進行對比，旨在尋求老年患者行胸部手術時的最佳麻醉深度，繼而減少患者應激反應強度與譫妄發生率，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2020年1—10月行胸部手術的老年患者75例，隨機分為三組，各25例。淺度組男11例，女14例，年齡62～78歲，平均年齡(68.26±4.12)歲；中度組男13例，女12例，年齡63～80歲，平均年齡(68.55±4.22)歲；深度組男12例，女13例；年齡61～81歲，平均年齡(68.75±4.32)歲。三組一般資料對比無明顯差異(P>0.05)。

1.2 入選標準 納入標準：(1)年齡>60歲；(2)體重指數20～30；(3)術前美國麻醉醫師協會分級為Ⅰ～Ⅲ級；(4)患者及家屬知情并同意參與此次研究。排除標準：(1)合并血液系統疾病者；(2)術前已存在認知功能障礙者；(3)嚴重呼吸循環系統疾病患者；(4)穿刺部位有感染的患者；(5)有語言溝通障礙者；(6)患有中樞/外周神經性疾病者；(7)合并心、肝、腎等重要器官功能障礙者；(8)患有凝血功能障礙者；(9)有局麻藥及相關藥物過敏病史者。

1.3 方法 所有患者入室后均行常規吸氧，進行開放外周靜脈建立輸液通路，監測患者心電圖、呼吸頻率等。前額用75%乙醇脫脂干燥后，將BIS電極貼于患者前額，然后連接VISTA監測儀，待數值穩定后，記錄數據。其中麻醉誘導藥物：咪達唑侖(江蘇恩華藥業股份有限公司；國藥準字H10980026)0.05mg/kg、丙泊酚(河北一品制藥有限公司；國藥準字H20093542)2mg/kg、順阿曲庫銨(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司；國藥準字H20060869)0.3mg/kg、芬太尼(江蘇恩華藥業股份有限公司；國藥準字H20143315)3μg/kg；3min后行氣管插管，機械通氣，控制PETCO2在35～45mmHg(1mmHg=0.133kPa)。氣管插管成功后調節術中丙泊酚及瑞芬太尼輸注速度維持麻醉及鎮靜深度，使患者BIS分別維持在30～39(深度組)、40～49(中度組)或50～60(淺度組)。術中全程泵注多巴胺調節血壓，若 HR<50次/min 為心動過緩，必要時使用阿托品。術后所有患者均拔管入麻醉恢復室，觀察 30min 后送回病房。患者均采取神經阻滯聯合靜脈模式的術后鎮痛。

1.4 觀察指標 (1)三組患者術前(T0)、術畢(T1)時與術后1d(T2)時的應激反應相關指標水平，應激反應相關指標包括促腎上腺皮質激素(ACTH)、皮質醇(Cor)、白細胞介素 6(IL-6)、C 反應蛋白(CRP)。(2)三組患者術后2h、4h、12h與24h 的Prince-Henry疼痛評分，Prince-Henry評分根據疼痛程度可分為0～4分，分數越高疼痛越明顯。(3)三組患者術后1d、2d與3d的譫妄發生情況，采用譫妄評定方法中文修訂版(CAM-CR)的標準，依據患者起病狀態、精神狀態、注意力、思維及意識變化程度等評估術后譫妄的發生情況。

1.5 統計學方法 采用SPSS22.0軟件對研究資料進行統計描述與推斷，統計方法包括統計描述、獨立樣本t檢驗、配對樣本t檢驗及χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組應激反應比較 T1的ACTH、IL-6指標與T0比較顯著升高，在T2開始降低，但仍高于T0，而T1的Cor水平低于T0，在T2開始升高，但仍低于T0，且淺度組優于中度組與深度組(P<0.05)，見表1。

表1 三組各時間段的應激反應比較

2.2 三組疼痛評分比較 三組術后1d、2d與3d的Prince-Henry疼痛評分比較無顯著差異(P>0.05)，見表2。

表2 三組疼痛評分比較分)

2.3 三組術后譫妄發生率比較 經比較，淺度組術后譫妄總發生率為0.00%(0/25)，較中度組的12.00%(3/25)與深度組的20.00%(5/25)低(χ2=5.317，P=0.000<0.05)。

3 討論

隨年齡的增長老年人的體質越來越弱，對外界刺激的抵抗較大，在進行手術治療時，其疼痛與麻醉刺激較重，因引起機體強烈的應激反應，繼而導致炎癥細胞因子釋放，其免疫功能受損，增加患者心腦血管疾病與認知功能障礙的發生率[3]。因此，針對老年全麻手術患者采取合適的麻醉深度進行干預，可有效降低或避免機體應激反應，益于術后康復。而術中的麻醉藥物與機械牽拉等刺激可激活人體下丘腦—垂體—腎上腺皮質，繼而誘發一系列的應激反應，故患者的激素水平、炎癥因子等指標常發生改變，造成患者呼吸、循環與內分泌系統受到了影響[4]。術后譫妄是老年患者術后常見的并發癥，而腦功能退化與代償能力降低是導致術后譫妄的主要基礎，且手術時的麻醉藥物、心理應激等因素刺激，會導致腦功能進一步損害，導致術后譫妄的發生率顯著上升[5]。而臨床胸科手術是創傷較大的治療措施，且該過程中需要患者單肺通氣，手術時間較長，還易出現低血壓、低氧血癥等，而麻醉過深時，可造成患者腦組織灌注降低，繼而使腦細胞功能受到影響，導致患者術后譫妄發生率增高[6]。

本文實驗結果中，術后1d淺度組ACTH、Cor、IL-6、CRP等指標水均優于中度組、重度組，且術后譫妄發生率低于中度組、重度組(P<0.05),表明在不同麻醉深度下，患者的應激強烈程度不一，而BIS 50～60的淺度麻醉有助于減少患者術后譫妄的發生，減少或緩解應激反應，效果顯著。

綜上所述，BIS監測下的不同麻醉深度與老年胸科手術患者的應激反應和術后譫妄的發生有著密切關系，BIS 50～60的淺度麻醉可有效緩解患者應激反應，減少術后譫妄，為臨床老年胸外科手術患者的麻醉管理提供參考借鑒，并為老年患者行胸部手術時的最佳麻醉深度提高可靠依據。