不同PIEB給藥時間聯合患者自控鎮痛在鎮痛分娩中的應用效果觀察

伍玉秀 福建省寧化縣總醫院 365400

急性疼痛對機體功能的負面影響較大，包括心血管系統、內分泌系統，患者還可形成疼痛恐懼記憶，是產后初期婦女常見問題，可能影響產后恢復[1]。早在2004年國際疼痛學會上就將“免除疼痛是患者的基本權利”作為會議主題，強調必要時盡量減輕患者的疼痛感。目前我國鎮痛分娩相關技術在不斷發展、完善，硬膜外自控鎮痛(PCEA)適用于廣泛的疼痛控制，但可能出現運動阻滯，PIEB是一種自動化程序系統，結合手動推注與連續輸注優點，不僅能提高鎮痛效果，還可減少麻醉藥的使用，但其給藥時間可能對其效果有影響[2-3]。為此，本文以60例實施鎮痛分娩的孕婦為觀察對象，探討PIEB給藥時間對分娩痛的應用效果，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年7—11月本院60例要求實施鎮痛分娩的初產婦，按照年齡、體重采用分層隨機分組法，年齡21～25歲 23例，25～28歲 17例，28～31歲 20例，體重50～55kg 11例，55～60kg 35例，60～75kg 14例，隨機分為觀察組與對照組，每組30例，兩組基線資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。本項研究已獲取醫院倫理委員會批準，所有患者均簽署相關知情同意書。

1.2 選擇標準 納入標準：(1)均為妊娠≥37周且身體健康的初次妊娠分娩者；(2)入組年齡在21～35歲；(3)麻醉開始時子宮擴張2～3cm或有規律宮縮；(4)子宮收縮間隔≥3min。排除標準：(1)既往精神疾病史；(2)存在椎管內麻醉禁忌證患者；(3)過敏體質者；(4)雙胎妊娠；(5)凝血功能障礙，可能影響效果觀察者。

1.3 方法 兩組均予以PIEB+PCEA鎮痛模式，并在入產房后均進行常規心率、血壓、脈搏血氧飽和度以及胎心、宮縮的監測，常規開放上肢靜脈通道。孕婦取左側側臥位，在L2～3間隙或L3～4間隙下進行硬膜外穿刺，如硬膜外阻力消失表示穿刺成功后，硬膜外注1%利多卡因3ml實驗量，向頭端(也可以向尾端)置管3～4cm?；爻闊o腦脊液和血液后注入麻醉藥，常用局麻藥濃度設置為0.075%～0.1%+0.3～0.5μg/ml舒芬太尼。負荷劑量為15ml，持續劑量為8ml/h，自控劑量4～5ml/次，鎖定時間為15～20min。觀察組在首次劑量60min后進行PEIB給藥，脈沖劑量10ml；對照組在間隔90min后給藥，脈沖劑量15ml。兩組泵內藥液均為100ml，配方與首次給藥配方相同。分娩鎮痛中如VAS評分>3分，囑患者自行按壓鎮痛泵給予，至胎盤完全娩出。

1.4 觀察指標 采用視覺模擬評分(VAS)分別記錄實施鎮痛即刻(T0)、鎮痛后1h(T1)、鎮痛2h(T2)、鎮痛4h(T3)、宮口全開時(T4)、分娩后1h(T5)的疼痛程度，VAS評分在0～10分，分數越高表示疼痛程度越高。采用改良Bromage評分法評估下肢運動阻滯程度，分為0～3分，0分表示無運動阻滯，1分表示麻醉對象無法做直腿抬起，2分表示無法進行屈髖、屈膝等操作，3分表示不能屈踝。并記錄硬膜外藥物的用量，以及產婦在圍生期PECA的平均按壓次數。統計兩組的單側阻滯及縮宮素使用、剖宮產及不良反應發生率，其中不良反應發生率包括胃腸道反應、產間發熱等。

2 結果

2.1 兩組對象不同時間VAS評分比較 兩組不同時間點的VAS評分與T0時間點比較，均明顯下降，且組內差異均具有統計學意義(P<0.01)；兩組同一個時間點的VAS評分比較，觀察組在T1時間點的評分低于對照組(P<0.05)，其他時間點的評分比較，組間無顯著性差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組對象不同時間VAS評分比較分)

2.2 兩組Bromage評分、硬膜外藥物用量、PECA平均按壓次數比較 兩組Bromage評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組硬膜外藥物用量及PECA的平均按壓次數均顯著低于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組Bromage評分、硬膜外藥物的用量、PECA平均按壓次數比較

2.3 兩組麻醉阻滯及分娩結局比較 兩組的單側阻滯、縮宮素使用、剖宮產及不良反應發生率比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組麻醉阻滯及分娩結局比較(n)

3 討論

目前臨床應用較多的鎮痛方式為椎管內鎮痛技術，包括硬膜外鎮痛、腰硬聯合鎮痛等模式，但不同的鎮痛技術對醫師要求有所不同。間歇性硬膜外快速注射往往需臨床醫師對患者進行頻繁干預，可能影響分娩鎮痛效果。本文中采用鎮痛分娩方式有兩種：PIEB和PCEA[4]。

PCEA模式屬于硬膜外鎮痛，其鎮痛原理是阻斷了感覺沖動的向心性傳導，抑制分娩時子宮的反射性收縮[5]。因分娩時子宮的舒縮主要源自胎盤分泌的激素，包括雌激素、孕激素以及其他的一些細胞因子(主要調節激素釋放)，產生自律性收縮；另外，子宮收縮同樣受神經調節，通常為T12～L2的交感神經支配著子宮肌肉活動，通過硬膜外阻滯麻醉可有效達到分娩鎮痛的效果。但PCEA麻醉中還需注意選擇合適的麻醉藥，不同的局麻藥對產程、會陰側切率的影響也不盡相同[6]。根據醫師臨床經驗，本文中用的局麻藥為羅哌卡因，并有研究證明，羅哌卡因在低濃度時對運動神經阻滯的效果更輕，對產婦和胎兒的影響相對其他局麻藥而言更小。此外，麻醉藥的濃度也是產科關注的重點之一，局麻藥的濃度對產力的影響非常明顯，為盡可能降低非自然分娩率，本研究選擇低濃度的羅哌卡因，濃度設置為0.075%～0.1%，并給予0.3～0.5μg/ml舒芬太尼，減輕運動神經阻滯程度。盡管PCEA的優點較多，但其弊端非常明顯，無法做到上次藥效消失之前程序化自動給予下次劑量，實現每次給藥的有效銜接，同時還可能增加硬膜外藥物的消耗[7]。為此，觀察組聯合PIEB給藥。

PIEB給藥壓力更高，能夠實現藥物與神經的充分接觸，神經阻滯效果更加完善，在較高的注射壓力下，局麻藥物在硬膜外彌散的更加均勻，起效更為迅速，開創了硬膜外鎮痛新時代。但有關間歇給藥時間仍存在一定爭議，在徐翠翠等[8]的研究中，討論了3種不同間歇給藥模式，時間間隔包括30min、60min、90min，脈沖劑量從5～15ml不等，結果顯示時間間隔為60min時，該組患者的硬膜外藥物用量、PCEA按壓次數及鎮痛效果優于其他組，認為該時間間隔模式是一種合理的分娩鎮痛方式。在王朝暉等[9]的研究中，以186例足月初產婦為研究對象，探討不同時間間隔行PIEB或CEA復合PCEA用于分娩鎮痛的效果，該研究結果與上述研究結果類似，在給予首次劑量后間隔60min行PIEB，分娩鎮痛效果更好。為此，本文選取較為常用的兩種時間間隔模式——60min、90min，并進行對比分析，結果顯示，盡量兩組的VAS評分無顯著差異，但在T1時間點，觀察組評分明顯低于對照組，硬膜外藥物的用量及PECA的平均按壓次數均顯著低于對照組，從整體而言，觀察組的鎮痛效果略優于對照組，結果與徐翠翠、王朝暉的類似，證實本文結果。但兩組的Bromage評分以及單側阻滯、縮宮素使用、剖宮產、不良反應發生率比較并無顯著差異，一方面證實PIEB聯合PCEA給藥模式的安全性，另一方面，也提醒臨床麻醉師，分娩鎮痛后，產婦呼吸急促不復存在，散熱減少的情況下可能導致體溫升高，可能出現產前發熱、麻醉藥引起的惡心嘔吐等不良反應[10]。

綜上所述，以上兩種鎮痛模式均能有效減輕分娩時的痛苦，但PIEB復合PCEA鎮痛模式更適用于產婦分娩鎮痛，且間隔60min行PIEB復合PCEA模式效果更佳確切。