骨科護士對初次行髖關節置換術患者術后居家防跌倒認知的質性研究

李 莉 金 梅 張繼如

全髖關節置換術(total hip arthroplasty,THA)是臨床治療髖部骨折常用且是最有效的治療方式。行THA的患者住院治療時間較短，康復任務基本上通過居家完成。居家再跌倒是THA患者致假體周圍骨折、健側肢體骨折或關節脫位的主要原因，這不僅增加了患者的痛苦，也大大降低了其生活質量。質性研究是研究者通過與被研究者之間的互動，對研究現象的本質進行描述和分析。近年來，越來越多的質性研究進入到護理領域，探討護理學科發展的規律。防跌倒認知是預防跌倒的可控因素之一，了解并提升護理人員的防跌倒認知，可提高患者跌倒的防范意識，減少患者跌倒的發生率。為此，筆者采用質性研究方法了解骨科護士對初次THA患者居家防跌倒的認知、實踐體驗和建議，為骨科護理人員今后開展THA患者延續護理干預提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用目的抽樣法，于2021年2月選取六安市某三甲醫院14名骨科護士為訪談對象。納入標準：①訪談對象具有本科及以上學歷；②具有護師及以上職稱；③從事骨科工作5年及以上，護理過100例以上THA患者；④對本研究知情同意并簽署知情同意書。本次研究的樣本量以訪談后無新要素出現、信息量飽和為標準。14名訪談對象均為女性，年齡30～50歲，均為本科學歷；職務：護士長4名，專科護士4名，護士6名；職稱：副主任護師5名，主管護師7名，護師2名。

1.2 方法 以質性研究中的現象學研究為指導，根據研究目的，通過文獻檢索查閱居家防跌倒相關資料，咨詢護理專家制定訪談提綱。

1.2.1 訪談方式 采用半結構式、面對面形式對受訪對象進行訪談，訪談地點在安靜無干擾的環境下完成，訪談全程錄音。訪問者在訪談過程中認真傾聽，不進行誘導式提問，每次訪談時間30 min左右。

1.2.2 訪談內容 通過對1名護士長和1名專科護士預訪談后，調整訪談提綱并確定以下3方面訪談內容：①您如何看待初次THA患者術后居家防跌倒這項工作？②您認為哪些因素影響了初次THA患者術后居家防跌倒的實施？③您覺得骨科護士在這項工作中發揮了怎樣的作用？

1.3 訪談資料的收集整理與分析 訪談結束后，采用Colaizzi的7步分析法對訪談資料進行整理、分析，包括：①轉錄、整理錄音及文字資料并仔細閱讀；②摘錄訪談資料中有意義的陳述并提煉；③對反復出現、有意義的觀點進行標記、編碼；④匯集編碼后的觀點，形成主題；⑤主題與研究現象相聯系；⑥辨別相似觀點；⑦返回受訪者求證。

2 結果

2.1 THA患者居家防跌倒的重要性 14名受訪者均肯定并認同THA患者居家防跌倒是非常重要的工作。14名訪問對象中有8名認為THA患者居家防跌倒工作落實中存在許多實際困難，患者居家后難以督導到位，病房護士很難獨立解決。

2.2 THA患者居家防跌倒實施中的障礙因素

2.2.1 護理因素 ①護理人力資源不足。9名受訪者認為，病房護士人力資源不足，影響到居家防跌倒延續護理措施的落實，尤其是出院后隨訪管理。沒有專門的護士人力去完成THA患者出院后的延續護理。②護理人員健康指導不到位。8名護士表示她們更關注住院期間患者的防跌倒工作，對居家防跌倒指導不具體，往往在患者因居家跌倒后再次來醫院復查時才強調，導致THA患者對居家防跌倒的意識和重視程度不足。

2.2.2 患者因素 ①心理因素。 5名受訪者認為既往有跌倒史的THA患者在一定程度上有再跌倒恐懼心理，從而影響患者的術后鍛煉，對后續關節功能恢復產生影響。②個人文化素質、認知、依從性及自身體質。8名受訪者認為患者文化水平高低、依從性水平、對防跌倒認知程度及自身體質情況對居家防跌倒措施的落實產生影響。文化素質相對高的THA患者對防跌倒認知程度更高，進而醫囑依從性高，居家跌倒發生率相對低。合并基礎病等自身身體素質差的THA患者也是跌倒發生率較高的原因。③家庭經濟能力、家庭成員支持關心。8名受訪者認為經濟能力和家庭成員支持關心程度對居家防跌倒有顯著影響。經濟能力決定了患者居家安全環境的改善達標情況，經濟能力差的THA患者明顯難以完成居家環境在防跌倒方面的設施改善，比如坐式馬桶、扶手安裝等。同時，家庭成員、子女的支持也是十分重要的。那些不能按時復查的患者往往是無子女陪伴或陪屬也是高齡者，這些患者居家跌倒發生率較高。④出院后居住環境條件。6名受訪者認為出院患者居住環境、居住條件也影響患者再次跌倒的發生。特別提出城市與農村環境的差異對居家跌倒有顯著影響，比如在路面平整、光線亮度、標識、交通情況等方面，城市環境總體優于農村環境。在社區管理方面，城市也優于農村，這些均導致出院后居住在農村的THA 患者跌倒發生率高于城市患者。

2.2.3 社區醫護人員對居家THA患者管理的作用 6名受訪者認為社區及鄉鎮醫護人員作用不能夠充分發揮。一方面，他們缺乏THA患者專科護理理論和技能；另一方面，行政管理層面也沒有要求他們承擔這些居家THA患者的護理指導。

2.3 骨科護士在患者居家防跌倒中的作用 14名受訪者認為護士在整個居家防跌倒中主要發揮了教育者、執行者、督導者的作用。

3 討論

3.1 合理增加骨科延續護理人力配置，加強對THA患者居家防跌倒工作的護理干預 本研究顯示，14名受訪者均對初次THA患者術后居家防跌倒的重要性予以肯定，表明骨科護士對初次THA患者術后居家防跌倒的認知水平較高，此與孫妹等研究結果一致。這是由于本次所選擇的訪談對象均為高年資且有過此類患者護理經歷的骨科護理人員，他們見證了THA患者術后因再跌倒而入院的過程，同時她們的專科理論與技能更加扎實，護理經驗更加豐富，因此對預防THA患者術后居家再跌倒認知水平較高且高度一致。一項針對THA患者延續護理需求的調查研究發現，低年資護士對THA患者居家防跌倒認知水平較低，提高她們的認知，可以提高護士對THA患者居家防跌倒的關注程度，主動針對患者不理解和處理不當的環節加強宣教。由此，提示骨科護理管理者對骨科低年資的護士還要加強初次THA患者術后居家防跌倒的認知，為后續優質的延續護理打下良好的基礎。

3.2 多種渠道解決初次THA患者術后居家防跌倒中的困難 本訪談結果顯示，分別有5～9名護士認為THA患者術后居家防跌倒實施中存在護理人力資源不足，護理人員健康指導不到位，患者存在跌倒恐懼心理，患者個人文化素質、依從性及自身體質及出院后居住環境條件不足等問題，直接影響對居家防跌倒措施的落實。說明THA患者術后居家防跌倒不僅是個人和家庭的問題，也屬于管理問題、社會問題，需要多種渠道共同努力排除困難。臨床一線護士人力不足是我國的現狀，也是導致延續護理不到位的主要原因之一。患者的康復依從性對疾病的預后或康復效果起著決定性作用，依從性與家屬協助有關。但現有的證據表明，THA術后患者康復依從性為中等，有待提高。本研究訪談中，多名訪談對象提出對于上述THA患者術后居家防跌倒存在的困難，建議從政府層面建立社區預防跌倒管理機制，可以采取普及社區老年人防跌倒知識，加強社區、鄉鎮、農村基層醫護人員專業知識技能培訓等，發揮健康宣教的作用，提高跌倒高風險人群的安全意識。對于經濟條件差的患者，當地行政部門應予以適當的幫扶，解決其實際家庭困難等。加大偏遠地區鄉村公共設施的改善，也是很重要的預防措施。針對人力不足問題，上級醫院可以加強與醫聯體的合作，借助信息化延續護理平臺、智慧醫院等形式開展THA居家患者延續護理。

3.3 發揮骨科專科護士專業指導作用，建立醫、護、社區共同協作管理模式 本次訪談顯示，14名護士均認為護士在THA患者居家防跌倒中起到了教育者、執行者、督導者的作用，在患者住院期間防跌倒中發揮了重要作用，但出院后實際督導工作較欠缺，此與吳紅依等研究結果較為一致。受訪者指出醫務人員應針對社區老年人群開展防跌倒健康教育，制訂科學合理的干預方案，提高老年人自信心，以降低恐懼跌倒的心理，增強跌倒效能感，減少跌倒的發生率。訪談中8名護士認為需要與醫生、社區共同努力，才可以更好地落實THA患者居家防跌倒的實施。跌倒是多種因素導致的結果，包括可控與不可控因素。對于認知、環境、心理、功能鍛煉等可控因素，通過干預可以得到改善。但是單純依靠護理人員尤其是醫院病房護士或陪護進行干預，難以達到理想的效果。陳曉君等跌倒管理模型的相關研究提示，多學科跌倒管理團隊建立對于居家防跌倒的意義重大。我國目前廣泛開展骨科專科護士培訓工作，已經培養出一批高素質的骨科專科護理人才，可發揮骨科專科護士在延續護理中的骨干作用，組織醫、護、社區團隊合作，成立專門延續護理指導團隊，借助互聯網等信息化平臺，組織高年資護士進社區等方式，由骨科專科醫護人員對社區醫療人員進行防跌倒知識技能培訓，使其達到居家護理管理同質化。

綜上所述，骨科高年資護士對初次行THA患者術后居家防跌倒的認知較高，但在實際實施中還存在多種客觀障礙因素，護士在此方面發揮了教育者、執行者、督導者的作用。由于本研究只針對骨科護士進行了THA患者術后居家防跌倒的質性研究，沒有對居家已經發生跌倒的THA患者進行相關體驗的質性研究，可能存在偏倚，期待在后續研究中加以完善修正。