交叉韌帶重建術中擠壓釘偏移骨隧道的情況分析

李鎧湘,殷浩榮,高 鋒,劉曉強,楊海寶,王洪偉,陳廣輝

近年來膝關節交叉韌帶損傷的患病率逐漸上升[1-2]，其主要治療方法為關節鏡下交叉韌帶重建術，擠壓釘是較早在韌帶重建手術中應用的內固定材料，目前在臨床上應用廣泛。但交叉韌帶重建術的并發癥較多，其中韌帶失效是較為嚴重的并發癥之一，意味著可能手術失敗。除了重建隧道位置定位錯誤之外，擠壓釘偏移骨隧道也是導致韌帶松弛、失效的一大因素，但目前相關報道較少。本研究回顧性分析2013年6月～2017年3月在我院行交叉韌帶重建術(術中使用擠壓釘)治療的64例交叉韌帶損傷患者資料，對術中發生擠壓釘偏移骨隧道的情況進行分析，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料排除骨道異常、排斥反應、骨道擴大、感染、粘連、骨折、再次暴力損傷而導致重建失敗及術后未行CT、MRI檢查或失訪的患者。本研究共納入64例，男40例，女24例，年齡17～55歲。前交叉韌帶損傷36例，后交叉韌帶損傷22例，前后交叉韌帶同時損傷6例(僅重建后交叉韌帶)。左側24例,右側40例。運動損傷46例，車禍損傷13例，其他原因損傷5例。傷后至手術時間1周～1個月。手術均由同一術者完成。術中使用的吸收螺釘及EndonButton鋼板均來自Smith & Nephew公司。

1.2 手術方法腰硬聯合麻醉。患者仰臥位。患側大腿近端綁止血帶，在止血帶水平處安放側擋板以保持患肢處于中立位，足端安放支持物以保證膝關節處于屈曲90°位，并允許全范圍做膝關節屈伸活動。于患肢鵝足肌腱附著處開口，取出患側的半腱肌及股薄肌肌腱，處理后編織成5股腘繩肌腱移植物，移植物直徑8～9 mm，長度8～10 cm。常規前內側及前外側關節鏡下探查膝關節各間室，處理增生的滑膜；對合并的半月板損傷根據指針行縫合或部分切除，清理前交叉韌帶或后交叉韌帶殘端。前交叉韌帶重建中脛骨側止點選在前交叉韌帶足印區前內束中點處，股骨側止點選在前交叉韌帶足印區前內束中點處；后交叉韌帶重建中脛骨及股骨止點選在后交叉韌帶足印區中心。骨隧道制備完成后行移植。脛骨側移植物采用可吸收螺釘擠壓固定，股骨側移植物采用EndonButton鋼板懸吊固定。

1.3 術后處理患肢佩帶支具保護，在康復醫師指導下進行康復訓練。術后行X線、CT、MRI檢查，確定擠壓釘與骨隧道的關系。通過對擠壓釘與骨隧道在CT(矢狀位、冠狀位、橫斷位)上的重疊長度與擠壓釘自身長度進行綜合對比，根據重疊最小的一個比值將擠壓釘的偏移分為三度：Ⅰ度偏移：>50%;Ⅱ度偏移：25%～50%; Ⅲ度偏移：<25%。

2 結果

患者均獲得隨訪，時間5～36個月。9例擠壓釘偏移骨隧道，其中3例Ⅲ度偏移，均出現漸進性膝關節不穩，Lachman試驗、抽屜試驗均為陽性(終末點軟)，軸移試驗陽性2例，CT、MRI顯示擠壓釘在骨隧道的長度不足其自身長度的25%，確認重建韌帶失效，均進行翻修術，術后恢復良好。5例Ⅱ度偏移，Lachman試驗均為陽性(終末點硬)，抽屜試驗、軸移試驗均為陰性，CT、MRI顯示擠壓釘在骨隧道內的長度為其自身長度的25%～50%，確認韌帶松弛，但未出現臨床癥狀，行支具保護下功能鍛煉3～6個月，其中4例無進一步韌帶松弛失效情況，1例重建韌帶失效，行翻修術。1例Ⅰ度偏移，Lachman試驗、抽屜試驗、軸移試驗均為陰性，CT、MRI顯示擠壓釘在骨隧道的長度大于其自身長度的50%，韌帶穩定性良好，無臨床癥狀，予常規觀察3個月，查體無明顯異常。

典型病例見圖1～3。

圖1 患者，女，44歲，右膝前交叉韌帶損傷，行前交叉韌帶重建術 A.術前MRI,顯示右膝前交叉韌帶斷裂;B.術后X線片，顯示帶袢鋼板及擠壓螺釘固定在位；C、D.術后MRI、CT，顯示可吸收螺釘Ⅰ度偏移 圖2 患者，男，29歲，左膝前交叉韌帶損傷，行前交叉韌帶重建術 A.術前MRI，顯示左膝前交叉韌帶斷裂;B.術后X線片，顯示帶袢鋼板及擠壓螺釘固定在位；C、D.術后MRI、CT，顯示可吸收螺釘Ⅱ度偏移 圖3 患者，男，25歲，左膝前交叉韌帶損傷，行前交叉韌帶重建術 A.術前MRI，顯示左膝前交叉韌帶斷裂;B.術后X線片，顯示帶袢鋼板及擠壓螺釘固定在位；C、D.術后MRI、CT，顯示可吸收螺釘Ⅲ度偏移

3 討論

目前關節鏡下進行交叉韌帶重建術已逐漸趨向成熟[3]。以往學者多認為韌帶重建后失效的主要原因與骨隧道位置選擇錯誤有關[4]，但由于技術水平的提高及對生物力學認識的逐步加深，理想骨隧道的選擇及鉆取已有相應的改良方法。但移植物的固定問題仍是目前的一個薄弱環節，也是導致術后重建韌帶失敗的原因之一。因此，良好、有效的內固定成為了確保手術成功的另一關鍵因素[5]。

3.1 擠壓釘固定的優、缺點優點：① 相對于其他內固定材料，擠壓釘與骨隧道均勻緊密的結合，可使韌帶與骨面獲得更大的接觸面積及固定強度，有利于骨與韌帶的愈合，通過螺釘調整可使韌帶更接近于其解剖中心，術后效果更滿意，且較少引起膝前的不適感[6]。② 可吸收材料制作的擠壓釘在膝關節感染率、KT-1000/2000測試、Lysholm評分等方面與金屬材料相比，并無明顯差異，具有強度大、可被降解吸收、無需手術取出、固定牢靠、無偽影等諸多優點[7-9]。缺點：擠壓釘在擰入骨隧道過程中可發生偏移，偏移的螺釘對重建的韌帶擠壓長度不夠，從而導致內固定不牢靠，最終可能導致韌帶重建失敗。

3.2 發生擠壓釘偏移骨隧道的原因① 由于編織好的韌帶的橫截面積較大，表面粗糙，其通過合適大小的骨隧道時往往較為困難，術中通常先將韌帶牽拉通過骨隧道后再將導針沿隧道方向推送，這就導致了在阻力較大的情況下通常未能將導釘經骨隧道內口穿出。因此在擰入螺釘時的強大應力導致導針被動偏移，從而導致擠壓釘偏移，這種情況下在擰入擠壓釘后拔出的導針往往是變形的。② 術者在擰入擠壓釘時的方向與隧道鉆制時的方向不一致，這可能與該類手術術中患者體位頻繁變換、術者缺乏良好的方向感有關。③ 隧道直徑過小或韌帶、擠壓釘的直徑過大均可能導致擰入時阻力增加，從而偏移的概率增加。④ 脛骨骨隧道的方向可能會導致可吸收螺釘的偏移，骨隧道與脛骨平臺的夾角越大，可吸收螺釘的偏移概率越大。

3.3 擠壓釘偏移現象的預防措施① 在推進韌帶的同時將空心釘導針一并送進骨隧道內[10]，或者先將導針送進骨隧道后再推進韌帶，但都必須確保導針尾端在骨隧道內口露出，并可用直鉗鉗夾固定，擰入擠壓釘后再撤出導針。② 保持脛骨骨隧道鉆制與擰入擠壓釘的體位、方向一致，由同一術者操作，助手協助判斷方向。③ 骨隧道、韌帶與擠壓釘的直徑應盡可能匹配，當選用直徑大于脛骨隧道的可吸收螺釘時，可選用較短的螺釘，并保證擰入螺釘方向與脛骨隧道方向一致。

綜上所述，擠壓釘偏移骨隧道是交叉韌帶重建術術后韌帶失效的原因之一，建議術中將擠壓釘導針與重建的韌帶一起通過脛骨隧道、術中螺釘擰入方向應與骨隧道方向一致及選擇合適直徑的擠壓釘可有效的避免偏移現象。本研究局限性：樣本量較少，結論的可靠性還需通過進一步增加樣本量驗證。