微創帶袢鋼板加錨釘加固技術治療肩鎖關節脫位

葛廣勇,馬 寧,鮑俊臣

肩鎖關節脫位以肩關節活動受限、疼痛為主要臨床表現。對于重度肩鎖關節脫位(Tossy Ⅲ型)，臨床上多主張手術治療，手術目的是解剖重建喙鎖韌帶并早期恢復肩鎖關節的生理功能，以獲得更好的臨床療效。2016年1月～2018年12月，我科采用微創帶袢鋼板(Endobutton鋼板)加錨釘加固技術治療26例肩鎖關節脫位患者，療效滿意，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組26例，男22例，女4例，年齡20～61歲。左側12例，右側14例。致傷原因：摔傷12例，交通事故傷14例。均確診為肩鎖關節脫位，Tossy分型Ⅲ型。排除嚴重骨質疏松者。傷后至手術時間2～3 d。

1.2 手術方法臂叢神經阻滯麻醉或全身麻醉。患者仰臥位，適當墊高患肩。C臂機透視下定位喙突基底豎直中線到鎖骨的大致方向及喙突位置，體表劃線標記。于鎖骨遠端內側3 cm處做長約1 cm的切口，助手按壓過度復位后，在鎖骨前后中點用? 2.0 mm克氏針經鎖骨打至喙突基底，透視確認克氏針位置、方向都滿意后，用? 4.5 mm 空心鉆頭打穿鎖骨皮質及喙突，并測量其深度，選擇長度合適的Endobutton鋼板，用釘棒頂入到喙突基底，牽拉線翻轉鋼板，鎖骨上方再裝入紐扣鋼板，按壓復位肩鎖關節后慢慢收緊Endobutton線，確認復位滿意后打結固定。另于鎖骨遠端內側1 cm處用? 2.5 mm空心鉆頭打備用洞，于喙突位置做長約1 cm切口，距離喙突紐扣鋼板約0.5 cm處擰入1枚帶線錨釘，沿斜方韌帶方向用鋼絲將錨線及Endobutton鋼板的另外兩股線引入備用洞，收緊打結。再次透視滿意后沖洗切口，全層縫合1～2針即可，外用無菌輔料包扎。

1.3 術后處理頸腕帶懸吊保護4～6周。術后3 d 換藥，并在疼痛范圍內進行肩關節的功能訓練，6周后逐步增加肩關節的主動活動，術后3個月內禁止進行提、拉重物等增加肩部負荷的動作。術后6個月患者可恢復日常生活。

1.4 觀察指標及療效評價記錄手術情況。比較手術前后疼痛VAS評分、Constant評分、肩關節活動度、喙鎖間距(鎖骨下表面最低點和喙突表面最高點的垂直距離)。評分及測量均分別由3位醫師獨立完成后取平均值。

2 結果

患者均獲得12個月隨訪。

2.1 手術情況手術時間30～68(45.0±13.3)min；住院時間3～9(6.2±1.2)d。切口均一期愈合，未發生感染。末次隨訪時患者肩部外形均正常，無異常隆起。

2.2 手術前后VAS評分、Constant評分、肩關節活動度比較見表1、2。① VAS評分、Constant評分：術后各時間點均明顯優于術前(P<0.05)；術后各時間點比較差異均無統計學意義(P>0.05)。② 肩關節活動度：術后各時間點均明顯大于術前(P<0.05)；術后各時間點比較差異均無統計學意義(P>0.05)。

表1 手術前后VAS評分、Constant評分比較[n=26，分，

2.3 影像學結果末次隨訪時攝X線片復查顯示肩鎖關節解剖關系正常，術后6周及3、6、12個月喙鎖間距分別為10～15(12.3±2.5)、10～15(12.3±2.5)、10～15(12.2±2.4)、10～14(12.2±2.5) mm，明顯小于術前的14～19(16.2±2.5) mm，差異均有統計學意義(P<0.01)；術后各時間點比較差異均無統計學意義(P>0.05)。

表2 手術前后肩關節活動度比較

2.4 典型病例見圖1～3。

圖1 患者，男，32 歲，左肩鎖關節脫位，Tossy Ⅲ型，采用Endobutton鋼板加錨釘加固技術治療 A.術前X線片，顯示鎖骨外端完全移位，喙鎖間距明顯增大；B.術后2 d X線片，顯示肩鎖關節復位，喙鎖間距變小；C.術后12個月X線片，顯示肩鎖關節關系正常，內固定無松動 圖2 患者，男，36 歲，左肩鎖關節脫位，Tossy Ⅲ型，采用Endobutton鋼板加錨釘加固技術治療 A.術前X線片，顯示鎖骨外端完全移位，喙鎖間距明顯增大；B.術后2 d X線片，顯示肩鎖關節復位，喙鎖間距變小；C.術后12個月X線片，顯示肩鎖關節關系正常，內固定無松動 圖3 患者，男，46 歲，左肩鎖關節脫位，Tossy Ⅲ型，采用Endobutton鋼板加錨釘加固技術治療 A.術前X線片，顯示鎖骨外端完全移位，喙鎖間距明顯增大；B.術后2 d X線片，顯示肩鎖關節復位，喙鎖間距變小；C.術后12個月X線片，顯示肩鎖關節關系正常，內固定無松動

3 討論

肩鎖關節是一個微動關節，當受到外力使喙鎖韌帶斷裂時，肩鎖關節會失去穩定性，從而出現鎖骨遠端前后及上下移位，導致肩鎖關節脫位。目前，對于Tossy Ⅲ型以上的肩鎖關節損傷多主張手術治療，包括以下幾種方式：① 克氏針張力帶固定術。具有方便、簡單、易行的優點，但克氏針退出時有皮膚感染及疼痛的可能，甚至導致固定失敗。② 喙鎖韌帶重建術。能從解剖上恢復肩鎖關節的穩定結構，但術后肌腱容易被拉長，導致復位丟失。③ 鎖骨鉤鋼板內固定術。目前已成為首選方式，但并未提供真正意義上的肩鎖關節微動彈性狀態，且鉤鋼板在一定程度上會妨礙肩關節的外展、內旋，同時可能發生肩峰下撞擊、疼痛、應力性骨折、骨吸收及鋼板斷裂等并發癥[1]。近年來，隨著運動醫學的發展及對肩鎖關節解剖學和生物力學特點的進一步認識，解剖重建喙鎖韌帶較符合肩鎖關節生物力學特性，其彈性固定也已成為一種新的手術理念[2]。

喙鎖韌帶是維持鎖骨垂直方向上穩定的重要結構，其中錐狀韌帶起維持垂直和水平方向穩定作用，斜方韌帶起垂直方向穩定作用，對喙鎖韌帶重建時分別行2條韌帶的解剖重建對治療肩鎖關節脫位是非常必要的。因此，解剖重建喙鎖韌帶已成為一種趨勢[3]。但采用單一的Endobutton鋼板固定仍有一定的失敗率，主要體現在袢的長度及重建位置不準確，從而導致復位丟失。研究[4]顯示，若帶袢鋼板固定的位置過于靠內將導致固定力臂減小，閉合袢受到的拉力將相應增加，這是引起復位丟失的原因之一。帶線錨釘的彈性固定具有很強的韌性及抗疲勞性，在生物力學上類似喙鎖韌帶，且錨釘體積小、組織相容性好，對植入骨質干擾小，擰入過程中因特殊的螺紋設計使骨質被壓縮，使其具有很強的抗拔出性和結合強度[5]。本研究采用Endobutton鋼板加錨釘加固技術重建喙鎖韌帶，復位固定脫位的肩鎖關節，有效避免了復位丟失。VAS評分、Constant評分術后各時間點明顯優于術前(P<0.05)；肩關節活動度術后各時間點均明顯大于術前(P<0.05)；喙鎖間距術后各時間點均明顯小于術前(P<0.01)。末次隨訪時患者肩部外形均正常，無異常隆起。結果顯示，Endobutton鋼板加錨釘加固技術治療肩鎖關節脫位，切口小且美觀，肩關節功能恢復良好，無需二次手術，臨床療效確切。

采用Endobutton鋼板加錨釘加固技術治療肩鎖關節脫位的注意事項：① 骨質疏松患者慎用；② 盡量在鎖骨喙鎖韌帶附著點處鉆孔，喙突與鎖骨骨道盡量在同一個直線上，防止內置物在骨道邊緣切割；③ 錨釘的定位點應遠離帶袢鋼板，防止應力集中而發生喙突骨折；④ 肩鎖關節過度復位應選擇合適的帶袢鋼板，必要時可以選擇1枚克氏針臨時固定肩鎖關節，若感覺帶袢鋼板張力比較大，可與錨釘同時固定。