閉合復位彈性髓內針固定治療兒童肱骨干骨折

朱 峰，宋相建

肱骨干骨折在兒童骨折中相對少見，非手術治療包括石膏、支具、小夾板固定等，但存在固定易松動、骨折再移位發生率高等缺點；手術治療包括外固定架、彈性髓內針、鋼板固定等。對于不穩定肱骨干骨折、經非手術治療后再移位骨折及合并其他部位骨折的大齡患兒，我科多選擇閉合復位彈性髓內針固定。2014年1月～2018年12月，我科采用閉合復位彈性髓內針固定治療15例肱骨干骨折患兒，療效滿意，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料排除病理性骨折及開放骨折。本組15例，男11例，女4例，年齡8～14歲。左側9例，右側6例。受傷原因：交通傷2例，運動傷6例，摔傷5例，墜落傷1例，重物砸傷1例。骨折AO分型：A型11例，B型4例。肱骨干骨折部位：上1/3 2例，中1/3 6例，下1/3 7例。合并傷：橈神經損傷2例，其他部位骨折4例(同側尺橈骨骨折2例，鎖骨骨折1例，骨盆及股骨頸骨折1例)。受傷至手術時間1～5 d。本組選用Synthes公司鈦制彈性髓內針，直徑為肱骨干髓腔最小直徑的30%，通常為2.0～3.5 cm。

1.2 治療方法全身麻醉或臂叢神經阻滯麻醉下手術。患兒平臥于可透視手術臺上。采用逆行交叉進針：根據骨折位置先將2枚彈性髓內針塑形成C形，使C形頂點位于骨折部位；以肱骨內、外上髁近端1 cm處為進針點(應位于肱骨內上髁近端偏前)，分別做長約1 cm切口，分離軟組織顯露至肱骨遠端干骺端，注意內上髁處需避開尺神經；用角錐開口器向近端45°于骨皮質開口，用手柄固定后將彈性髓內針沿骨髓腔推進至骨折端。C臂機透視下手法閉合復位，根據骨折端形態，推進彈性髓內針使其前端觸及近端髓腔皮質，然后繼續沿髓腔向前滑行。將彈性髓內針向前推進直至2枚髓內針C形頂點均位于骨折斷端。剪短針尾并縫合傷口。術后屈肘90°位采用搭肩石膏或O形石膏固定。術后4周去除石膏行功能鍛煉。術后攝X線片復查顯示骨折愈合良好后取出彈性髓內針。

2 結果

患兒均獲得隨訪，時間6～24個月。骨折均愈合，時間3～6個月。2例合并橈神經損傷患兒術后3個月癥狀消失。3例患兒出現針尾處激惹癥狀，針尾處形成滑囊，其中1例皮膚破損,3例取出彈性髓內針后均自行愈合。未發生橈、尺神經損傷，無對位對線不良、骨折再移位、延遲愈合、不愈合、畸形愈合及針道感染等并發癥發生。

末次隨訪時，根據Mayo評分標準評價肘關節功能：優14例，良1例，優良率為15/15；根據Constant評分標準評價肩關節功能：優13例，良2例，優良率為15/15；肩關節活動度：外展120°～175°(158.0°±16.6°)，外旋35°～55°(49.0°±6.6°)，后屈45°～60°(53.7°±5.8°)；肘關節活動度：屈曲35°～60°(47.3°±7.8°)，伸直80°～95°(87.3°±4.6°)。

典型病例見圖1、2。

圖1 患兒，男，9歲，左側肱骨干骨折，AO分型A型，采用閉合復位彈性髓內針固定 A.術前X線片，顯示左側肱骨干下1/3橫行骨折；B.術后X線片，顯示骨折對位對線良好；C.術后6個月X線片，顯示骨折完全復位，愈合良好 圖2 患兒，女，12歲，左側肱骨干骨折，AO分型A型，采用閉合復位彈性髓內針固定 A.術前X線片，顯示左側肱骨干下1/3螺旋形骨折，移位明顯；B.術后X線片，顯示骨折對位對線良好；C.術后4個月X線片，顯示骨折完全復位，愈合良好

3 討論

3.1 兒童肱骨干骨折治療方式的選擇兒童肱骨干骨折大部分可采用非手術治療[1]，但維持復位困難。對于大齡兒童的不穩定骨折、復位后再移位及合并多發傷、漂浮肘損傷，手術治療是更好的選擇。切開復位鋼板固定在成人肱骨干骨折治療中應用較多，固定牢固，但手術創傷大、出血多，手術及取出鋼板時均可能損傷橈神經[2],且術中骨膜過度剝離可能導致骨折延遲愈合及不愈合[3]，取出鋼板后有再骨折的風險。彈性髓內針固定創傷小、出血少，術中不剝離骨折端周圍軟組織，可最大限度地保持骨膜完整性以利于骨折愈合。有學者[4]指出,彈性髓內針有刺激骨內膜的作用，可使骨痂形成更加豐富。術后石膏或支具固定時間短，部分病例也可不行石膏固定。且該手術操作相對簡單，并發癥發生率低[5-7]。本組患兒骨折均順利愈合， 3例出現針尾皮膚激惹癥狀，其中1例針尾刺破皮膚，3例取出彈性髓內針后均自行愈合，無骨折延遲愈合、不愈合、畸形愈合及針道感染等并發癥發生。

3.2 彈性髓內針逆行交叉進針的優勢目前應用彈性髓內針治療肱骨干骨折主要有順行進針、逆行橈側進針及逆行交叉進針3種進針方式。相較于前兩種進針方式，筆者認為逆行交叉進針有以下優勢：① 操作簡單，進針點易于顯露。肱骨遠端軟組織覆蓋少，肱骨內外上髁在體表可觸及，方便定位進針點，通過小切口即可顯露肱骨遠端進針點。② 創傷小，出血少。小切口顯露尺側進針點可有效避免損傷尺神經，術中無需顯露骨折端，避免牽拉刺激橈神經。骨折愈合后二次手術取出彈性髓內針時不干擾骨折端，亦避免了損傷橈神經。③ 固定牢固有效。逆行交叉進針更符合彈性髓內針的設計原理，將2枚彈性髓內針預彎為C形，能在髓內針的兩端和C形頂點形成6點支撐，從而矯正骨折成角、平移和旋轉畸形，也具有更加穩固的固定效果[8-9]。本組患兒均采用逆行交叉進針，術后短期石膏固定，拆除石膏后即行功能鍛煉，未發生尺、橈神經損傷，無骨折再移位、對位對線不良及延遲愈合等情況發生。

綜上所述，閉合復位彈性髓內針固定治療兒童肱骨干骨折手術創傷小，骨折復位良好，固定可靠，并發癥少，術后可較快恢復肩、肘關節功能。