兩種內固定治療老年股骨轉子間骨折的療效比較

王 林,楊 民,謝加兵,朱勁松,周茂生,汪正宇,丁國正

股骨近端防旋髓內釘(PFNA)和InterTan髓內釘在老年不穩定型股骨轉子間骨折的治療中應用廣泛，術后可使髖關節能即刻、長期、全負荷地負重，并取得了良好的臨床效果。2017年1～12月，我科采用PFNA或InterTan髓內釘治療40例老年股骨轉子間骨折患者，本研究比較兩種內固定的療效，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本研究共納入40例，男20例，女20例。根據內固定方式不同將患者分為兩組：① PFNA組：采用PFNA治療，20例，男9例，女11例，年齡63～90(75.9±2.5)歲。傷后至手術時間3～14 d。② InterTan組：采用InterTan髓內釘治療，20例，男11例，女9例，年齡61～91(77.4±1.4)歲。傷后至手術時間3～17 d。兩組術前一般資料比較差異無統計學意義 (P>0.05)。根據患者的股骨長度、骨折類型、髓腔大小以及骨密度選擇內固定尺寸。

1.2 手術方法全身麻醉或腰麻。患者平臥位于手術床上，C臂機透視下閉合復位。① PFNA組：在股骨大轉子近端做長約5 cm切口，導針的進針點選擇股骨大轉子處偏內，通過C臂機正、側位透視確認導針方向，導針擴髓，在髓腔內插入PFNA主釘，將高度與前傾度調整好后測深、擴孔，置入長度適宜的螺旋刀片，而后鎖緊。C臂機透視確認螺旋刀片位置良好，保持尖頂距<25 mm，將遠端鎖釘鎖緊。② InterTan組：在股骨大轉子近端做長約5 cm切口，選取股骨大轉子頂點偏內側作為進針點置入導針，軟組織套筒保護軟組織，擴髓鉆輔助擴髓，置入長度、直徑適宜的髓內釘以及頭頸釘導針。C臂機透視確認導針處于股骨頸中央，沿著導針內下方套筒鉆入加壓螺釘開口鉆，插入抗旋轉桿，放置拉力螺釘。C臂機透視確認加壓效果以及加壓螺釘、拉力螺釘的位置良好后，置入遠端鎖釘。

1.3 術后處理兩組術后處理的方式相同。術后10 h開始至出院每天口服利伐沙班預防深靜脈血栓，術后1 d常規應用抗生素預防感染。術后次日在多模式鎮痛下鼓勵患者行等長肌肉收縮鍛煉以及膝關節和踝關節主、被動活動。術后1周開始行下肢髖、膝關節功能鍛煉，部分患者可拄拐下地活動。術后1個月攝 X 線片復查，根據骨折愈合情況拄拐或在助行器輔助下部分負重活動。

1.4 觀察指標及療效評價① 術中出血量，手術時間，術中透視時間，骨折愈合時間。② 術后攝X線片復查骨折復位質量。③ 術后3、12個月采用Harris 評分評價髖關節功能恢復情況。

2 結果

患者均獲得12個月隨訪。

2.1 兩種手術情況比較見表1。術中出血量、手術時間、住院時間、術中透視時間PFNA組少(短)于InterTan組，差異均有統計學意義(P<0.05)。兩組術后均無并發癥發生。

表1 兩組手術情況比較

2.2 兩組骨折復位、愈合情況比較兩組術后X線片復查提示，骨折復位滿意，大小轉子復位良好，內固定位置適宜，術后1個月骨痂開始形成，術后3個月骨痂均已完全形成。骨折愈合時間：PFNA組為11～13(11.7±0.8)周，InterTan組為13～14(13.5±0.6)周，PFNA組短于InterTan組，差異有統計學意義(P<0.05)。術后開始拄拐負重時間：PFNA組為3～5周，InterTan組為2～5周。

2.3 兩組Harris評分比較PFNA組術后3個月為83～86 (85.6±3.5)分，術后12個月為82～86(84.5±5.0)分；InterTan組術后3個月為81～85(83.1±3.5)分，術后12個月為82～86(85.5±3.5)分；兩組術后12個月與術后3個月比較差異均無統計學意義(P>0.05)；術后3、12個月兩組比較差異均無統計學意義(P>0.05)。

2.4 兩組典型病例見圖1～4。

圖1 患者，女，78歲，左股骨轉子間骨折，采用閉合復位InterTan髓內釘治療 A.術前X線片，顯示左股骨轉子間骨折，大小轉子移位，近端向內成角；B.術后X線片，顯示下肢力線恢復正常，大小轉子復位，內固定位置佳；C、D.依次為術后3、6個月 X線片，顯示下肢力線恢復良好，骨折愈合滿意，內固定位置佳 圖2 患者，男，80歲，左股骨轉子間骨折，采用閉合復位InterTan髓內釘治療 A.術前X線片，顯示左股骨轉子間骨折，大小轉子移位，近端向內成角；B.術后X線片，顯示下肢力線恢復正常，大小轉子復位，內固定位置佳；C、D.依次為術后3、6個月X線片，顯示骨折愈合滿意，內固定位置佳 圖3 患者，男，83歲，左股骨轉子間骨折，采用閉合復位PFNA治療 A.術前X線片,顯示左股骨轉子間骨折，小轉子移位明顯，近端向內成角;B.術后1個月X線片，顯示近端力線恢復正常，大小轉子復位；C、D.依次為術后3、6個月X線片，顯示內固定位置佳，骨折愈合良好 圖4 患者，女，80歲，右股骨轉子間骨折，采用閉合復位PFNA治療 A.術前X線片，顯示右股骨轉子間骨折，小轉子移位明顯，近端向內成角；B.術后X線片，顯示力線恢復正常，大小轉子復位，內固定位置佳；C、D.依次為術后3、6個月X線片，顯示近端力線恢復正常，骨折愈合滿意

3 討論

在不穩定老年股骨轉子間骨折(轉子間骨折累及后內側壁或小轉子)的治療中，穩定的固定對于早期活動和降低復發率、病死率至關重要，應提高骨折固定的穩定性，防止二次手術。PFNA和InterTan髓內釘均是治療股骨轉子間骨折常用的內固定方式。PFNA具有相當好的支架支撐功能，其螺旋葉片增強了股骨頸—頭的骨穩定，另外，刀片通過旋轉地鎖定頭釘可防止近端碎片的旋轉或壓實[1-2]。所有這些因素可允許患者在術后早期承受部分體重，但其存在近端螺釘或螺旋刀片的切出和側向移位的缺點。InterTan 髓內釘近端2枚鎖定螺釘進一步增強了股骨頭的旋轉穩定性，但其缺點是操作相對復雜，對于一些身體欠佳及要求盡快完成手術的患者不適合。

PFNA和InterTan髓內釘兩種內固定的主要差異在于股骨頸—頭在性能方面的壓縮和抗旋轉能力，以及股骨近端的單螺釘或雙螺釘的外觀。這些差異可能對手術結果起決定性作用。本研究中，手術時間、術中出血量和術中透視時間InterTan組均長(多)于PFNA組，這可能與InterTan髓內釘的設備復雜有關，因此PFNA更適合身體虛弱的患者。與PFNA相比，InterTan髓內釘在生理負荷下表現出更低的頭部位移、更高的失效負荷和更長的存活時間，這可能是因為它的2個防旋轉螺釘位于股骨下頸附近[3]。生物力學和臨床研究[4-5]表明，InterTan髓內釘比PFNA具有良好的抗旋轉性能，PFNA的單螺釘防旋轉有一定的局限性，可能會發生頭頸部旋轉。此外，PFNA容易發生股骨頭塌陷進而可導致頸部畸形愈合或頭頸節段縮短[6]。頸部過度縮短(>5 mm)可能導致臀中肌力量減弱，限制髖關節的運動[7]。而InterTan髓內釘裝置采用混合式渦輪結構，將旋轉力轉化為線性壓縮力，可以克服縮短。但有研究[4,8-9]認為，因髓腔擴張不充分，側壁支撐功能差，InterTan髓內釘更容易導致外側大轉子骨折；拉力螺釘切口或外側突出可能導致患肢長期疼痛，雖然切口疼痛是因為螺釘定位不良，而不是與置入物有關。本研究結果表明，兩組患者最終均能獲得良好的髖關節功能，兩組術后均未發生相關并發癥，這可能與本研究病例數少有關。我們認為，對于不穩定的股骨轉子間骨折患者，InterTan髓內釘可能更有優勢；而對于那些復雜的外側大轉子骨折、病情復雜的患者，需要盡快完成手術時，PFNA可能是一個更好的選擇。