兩種內固定方式治療股骨轉子間骨折的療效比較

牛海明，王慶春，徐新宇

股骨轉子間骨折多見于老年人，其中外側壁破裂型屬于非穩定型股骨轉子間骨折，是臨床治療中難度較大的類型[1]。研究[2-3]顯示，外側壁的完整性對于股骨頭頸骨塊有著重要的生物力學意義，在支撐骨塊結構、防止股骨頭頸骨塊位移中起著重要作用，對于股骨轉子間骨折患者，外側壁的恢復情況也直接影響著骨折的恢復。臨床上股骨轉子間骨折常采用傳統的動力髖螺釘進行治療，但治療外側壁破裂型時極易發生外側壁結構恢復不佳，導致內固定效果不理想，甚至骨折愈合較差、髖功能受限等[4]，影響患者的生活質量。InterTan髓內釘固定是一種可用于股骨轉子間骨折的新型固定方式，由雙釘系統構成，能夠更好地穩定股骨頭，減少股骨頭的旋轉，保障手術的復位效果。2016年1月～2019年6月，我科采用InterTan髓內釘和股骨近端防旋髓內釘治療46例股骨轉子間骨折患者，本研究比較兩種內固定方式的療效，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料納入標準：① 經影像學檢查確診為股骨轉子間外側壁破裂型骨折；② 閉合骨折；③ 無其他外傷史。本研究共納入46例，按照內固定方式不同將患者分為對照組(采用股骨近端防旋髓內釘治療，23例)和觀察組(采用InterTan髓內釘治療，23例)。① 對照組：男18例，女5例，年齡61～77(66.2±5.5)歲。左側12例，右側11例。骨折AO分型：31-A2.2型6例，31-A2.3型9例，31-A3型8例。致傷原因：摔倒傷18例，交通事故傷3例，墜落傷2例。合并癥：原發性高血壓9例，糖尿病9例，呼吸道疾病2例。受傷至手術時間6 h～5 d(15.1±6.9) h。② 觀察組：男16例，女7例，年齡59～78(68.2±4.3)歲。左側11例，右側12例。骨折AO分型：31-A2.2型5例，31-A2.3型9例，31-A3型9例。致傷原因：摔倒傷19例，交通事故傷2例，墜落傷2例。合并癥：原發性高血壓7例，糖尿病9例，呼吸道疾病3例。受傷至手術時間4 h～4 d(14.3±6.5)h。兩組術前一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 術前準備患者入院后均完成相關檢查，對于存在基礎疾病的患者進行對癥治療，以保證達到手術標準。術前常規應用抗凝、抗感染藥物。

1.3 手術方法全身麻醉。患者仰臥位。C臂機透視股骨頸正、軸位確定骨折情況，行患肢牽引復位，恢復股骨頭頸的各解剖學位置。經C臂機透視確認復位良好后，以股骨大轉子頂點為起點向近端做長約5 cm的切口，依次切開皮膚、皮下組織，暴露大轉子頂點位置。在C臂機透視下將1枚導針自大轉子頂點插入股骨近端，確定導針位于髓腔內的理想位置后插入軟組織保護套筒，使用16 mm開口鉆沿導針方向鉆入。若髓腔狹窄，可使用擴髓軟鉆進行擴髓，為螺釘的置入提供足夠空間。將InterTan髓內釘或股骨近端防旋髓內釘的主釘插入髓腔中，保證拉力螺釘和導針的位置位于股骨頸的中軸線或中軸線偏下方。再次使用導向器將拉力螺釘或抗旋刀片定位導針鉆入股骨頭頸部，深度控制在股骨頭軟骨下5～10 mm處，可插入抗旋桿以減少頭頸部的旋轉力，擰入拉力螺釘，退出抗旋裝置，再擰入加壓螺釘。最后通過導向器擰入InterTan髓內釘或防旋髓內釘的遠端鎖釘。沖洗切口，逐層縫合。

1.4 術后處理兩組均給予抗生素預防切口感染。對于無凝血功能障礙者進行抗凝治療，并給予抗骨質疏松藥物；對于重度貧血或低蛋白血癥者進行輸血治療。術后2 d可指導患者進行適當的床上活動，例如主動進行肌肉收縮訓練及伸屈踝、膝、髖關節功能訓練。術后1個月根據骨折復位穩定情況囑患者扶雙拐或在助行器輔助下下地活動，術后3～6個月根據骨折愈合情況囑患者逐漸棄拐直至完全負重行走。

1.5 觀察指標及療效評價① 術中出血量，術中閉合復位時間，手術時間。② 術后并發癥發生情況。③ 術后功能恢復情況。

2 結果

患者均獲得12個月隨訪。

2.1 兩組手術情況比較見表1。術中閉合復位時間、手術時間觀察組明顯短于對照組(P<0.05)；術中出血量兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。

表1 兩組手術情況比較

2.2 兩組術后并發癥發生情況比較對照組術后發生關節疼痛2例，畸形1例，褥瘡2例，發生率5/23；觀察組術后發生關節疼痛 1例，褥瘡1例，發生率2/23；術后并發癥發生率觀察組明顯低于對照組(P<0.05) 。

2.3 兩組術后功能恢復情況比較見表2。術后X線片顯示骨折對位對線良好。開始負重時間觀察組早于對照組(P<0.05)。骨折愈合時間兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。末次隨訪時Harris評分觀察組高于對照組(P<0.05)，其中對照組優5例，良10例，可7例，差2例，優良率為15/23；觀察組優13例，良8例，可2例，優良率為21/23；Harris評分優良率觀察組高于對照組(P<0.05)。

表2 兩組術后功能恢復情況比較

2.4 兩組典型病例見圖 1～4。

圖1 患者，男，73歲，左側股骨轉子間骨折，采用股骨近端防旋髓內釘治療 A.術前X線片，顯示左側股骨轉子間骨折，外側壁破裂；B.術后3 d X線片，顯示骨折對位良好；C.術后7個月X線片，顯示骨折愈合良好 圖2 患者，男，73歲，右側股骨轉子間骨折，采用股骨近端防旋髓內釘治療 A、B.術前X線片及CT三維重建，顯示右側股骨轉子間骨折，外側壁破裂；C.術后3 d X線片，顯示骨折對位良好；D.術后6個月X線片，顯示骨折已愈合

3 討論

股骨轉子間骨折是老年患者常見的股骨骨折類型，隨著年齡的增長，老年患者多存在不同程度的骨質疏松和基礎疾病。因此，股骨轉子間骨折手術治療的難度較大。股骨外側壁是指位于股外側肌嵴和小轉子中點平面之間的股骨近端外側皮質，外側壁是否完整對股骨頭頸部骨塊的結構穩定和力學平衡意義重大[5]。當患者發生股骨轉子間骨折且外側壁結構不完整時，需要恢復外側壁的力學作用、減輕股骨頭的旋轉力，這對于促進骨折穩定愈合有著重要的作用[6-7]。對于此類骨折患者，臨床中多采用髓內固定和髓外固定兩種方式，其中股骨近端防旋髓內釘應用更多。但由于外側壁的破裂以及缺少頭頸骨塊的固定支點，所以在治療中極易發生內固定失敗或內固定不穩定情況，導致患者術后骨折愈合情況不佳或發生髖內翻、頭頸縮短等情況[8]。InterTan髓內釘是一種新型的髓內釘治療系統，通過雙釘結構將骨折處產生的旋轉力轉變為對骨折固定的線性力，可更好地促進股骨頭處骨折愈合[9-10]，尤其對于治療股骨轉子間骨折外側壁破裂型患者效果理想。InterTan髓內釘主釘近端的設計符合生物力學特點，能更好地貼合髓腔，同時通過加壓螺釘和拉力螺釘的相互作用可提高其抗旋能力，保證了骨折處的壓力充足，為骨折愈合提供了更好的環境，同時能減少早期并發癥的發生，利于患者術后恢復。但InterTan髓內釘的手術風險高于傳統術式，因為其操作步驟略復雜,手術時間略長，術者需要一定的學習曲線時間，在掌握手術方法和提高手術熟練度后，可將其控制在較理想的范圍內。本研究中，術中閉合復位時間、手術時間、開始負重時間、術后并發癥發生率觀察組明顯短(低)于對照組(P<0.05)；術中出血量、骨折愈合時間兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。末次隨訪時Harris評分及優良率觀察組均明顯高于對照組(P<0.05)。

圖3 患者，男，78歲，左側股骨轉子間骨折，采用InterTan髓內釘治療 A 術前X線片，顯示左側股骨轉子間骨折，外側壁破裂；B.術后3 d X線片，顯示骨折對位良好；C.術后3個月X線片，顯示骨折愈合良好 圖4 患者，女，71歲，左側股骨轉子間骨折，采用InterTan髓內釘治療 A、B.術前X線片及CT三維重建，顯示左側股骨轉子間骨折，外側壁破裂；C.術后3 d X線片，顯示骨折對位良好；D.術后3個月X線片，顯示骨折愈合良好

綜上所述，與采用股骨近端防旋髓內釘治療相比，采用InterTan髓內釘治療股骨轉子間外側壁破裂型骨折臨床效果更好，術后并發癥發生率較低，整體治療安全性較好，同時可幫助股骨頭頸恢復正常的解剖學結構，促進骨折愈合，更利于患者提高生活質量。