間斷垂直鋼絲結合Krackow縫合法治療髕骨下極骨折

朱少兵，葉 鋒，鄭曉東，萬 蕾，許 勇，陳宏澤，李英周，陳建良

髕骨骨折是臨床上比較常見的關節周圍骨折，手術原則是早期重建伸膝裝置的連續性，恢復髕骨關節面的平整，進行堅強的固定并使患者能盡快進行功能訓練，最大程度恢復膝關節功能和減少創傷性關節炎的發生。髕骨下極骨折是髕骨骨折中一種特殊類型的關節內骨折，多為粉碎性骨折，骨折塊相對較小，且下極應力比較集中，手術是其主要治療方式，手術方式的選擇將直接影響膝關節功能恢復的優劣。治療單純髕骨骨折臨床上常用的手術方法有張力帶固定、髕骨爪固定、籃網鋼板固定、空心釘鋼纜固定及髕骨下極切除等，這些方法同樣適用于髕骨下極骨折，但牢靠度欠佳，其原因是髕骨下極骨折時骨折塊較小，常用內固定方法把持力差，生物力學欠穩定，患者不能早期功能鍛煉，關節功能恢復效果不佳。2016年5月～2019年12月，我科采用間斷垂直鋼絲結合 Krackow縫合法治療21例髕骨下極骨折患者，療效滿意，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組21 例，男12 例，女9 例，年齡 22～56歲。左膝 8 例，右膝 13 例。致傷原因：摔傷 17 例，撞傷4 例。均為閉合損傷，術前常規行B超檢查排除血栓形成。合并上肢損傷2例。合并癥：高血壓病2例，糖尿病3例。傷后至手術時間 3～7 d。

1.2 手術方法硬膜外麻醉或全身麻醉。患者平臥位，取膝關節前方做長約8 cm的直切口，切開皮膚及皮下組織，處理支持帶，清除斷端及關節腔內積血，生理鹽水沖洗。先用克氏針經由髕骨近端骨折塊靠近后關節面向髕骨近端鉆通道，而后穿入2～3根18#不銹鋼絲，經硬膜外導針牽引從髕骨下極下方髕韌帶上方穿出，然后用巾鉗夾持復位，拉緊鋼絲，再將18#不銹鋼絲束沿髕骨邊緣做環扎，C臂機透視下確認骨折端及內固定位置良好后，采用Krackow縫合法用跟腱線將髕韌帶重建加固，縫合后的縫線兩端從髕骨近端骨折塊的2個鉆孔中穿出后束緊于髕骨上緣，使用抗菌薇喬線減張修復撕裂的韌帶。若骨折塊粉碎較嚴重，可用1根18#不銹鋼絲束行髕骨環扎。縫合支持帶，逐層縫合筋膜、皮下組織、皮膚，加壓包扎。

1.3 術后處理為預防血管栓塞，給予利伐沙班片10 mg每天1次直至14 d，同時口服我院自制的肢傷Ⅰ號方活血化瘀、消腫止痛。術后抬高下肢，鼓勵患者行踝關節及足趾功能活動，冰敷患膝，膝關節伸直位鉸鏈支具保護。術后第1天開始股四頭肌等長收縮，定期攝X線片復查。術后第4周拆除支具，加強膝關節屈伸功能鍛煉，爭取術后6周時膝關節可屈曲至90°并開始完全負重，第7～10周膝關節屈曲逐漸增加至120°。

2 結果

患者均獲得隨訪，時間6～20個月。手術切口均甲級愈合，無切口感染及延遲愈合發生。骨折愈合時間8～12周。無骨折不愈合、復位丟失、內固定斷裂、內固定引起的激惹等并發癥發生。末次隨訪時，攝X線片復查顯示骨折線消失，骨折端復位良好；患者膝關節均可伸直至0°位，屈曲120°～140°(129.4°±8.4°)；膝關節 Bostman評分28～30(29.6±0.8)分，疼痛VAS評分0～1(0.20±0.02)分。

典型病例見圖1、2。

圖1 患者，男，46歲，因摔傷致右膝關節腫痛活動受限1 d入院，診斷為髕骨下極骨折，采用間斷垂直鋼絲結合Krackow縫合法治療 A.術前X線片，顯示髕骨下極粉碎性骨折；B.術后2 d X線片，顯示髕骨下極骨折復位良好；C.術后12個月X線片,顯示骨折已骨性愈合，內固定位置良好 圖2 患者，女，48歲，因摔傷致左膝關節腫痛活動受限12 h入院，診斷為髕骨下極骨折，采用間斷垂直鋼絲結合Krackow縫合法治療 A.術前X線片,顯示髕骨下極粉碎性骨折；B.術后2 d X線片，顯示髕骨下極骨折復位良好；C.術后3個月X線片,顯示骨折已愈合，內固定位置良好

3 討論

3.1 髕骨下極骨折的臨床特點髕骨主要由松質骨組成，表面沒有骨膜。前側骨面粗糙，完全由股四頭肌肌腱擴張部包繞，后表面上3/4由軟骨覆蓋。7個關節面與股骨髁前表面構成髕股關節從而共同完成膝關節伸屈功能。髕骨下極不參與髕股關節的構成，后方無軟骨覆蓋,它只是前方骨質的延續，用于連接髕韌帶。髕骨由軟骨內骨化形成，在其骨化過程中有時會出現二分畸形，即先天性“二分髕骨”。因此，髕骨下極骨折需與副髕骨出現在下極相區別。髕骨下極位于髕韌帶及髕下脂防墊中，其結構、功能與尺骨鷹嘴尖相似，但髕骨可獨立活動，且活動范圍較鷹嘴尖大，承受的應力大。根據受傷機制來說，髕骨骨折可由直接或間接暴力所致，當患者摔倒膝關節產生下跪的趨勢時，膝關節處于90°位甚至更大的屈曲位置，髕股關節接觸面積相對較大，髕骨位置相對固定，髕骨下極上緣的前方骨質承受較大的張力，在條件反射下股四頭肌猛烈收縮而產生強大拉力將造成髕骨下極撕脫性骨折，以粉碎性骨塊居多。由于屈膝時髕骨下極有外旋現象，其內側較外側張力更大，故更易粉碎，且軟組織撕裂傷更明顯,下極的血管破壞更嚴重。因此，出血量髕骨下極撕脫性骨折較髕骨體骨折大，局部血腫更明顯，關節囊積液明顯，浮髕試驗陽性。

3.2 間斷垂直鋼絲結合Krackow縫合法的優勢Song et al[1]的研究證實, 采用間斷垂直鋼絲縫合治療髕骨下極粉碎性骨折的固定強度優于張力帶鋼絲，其對25例患者進行了平均22個月的隨訪，骨折愈合率100%，且無其他并發癥發生。樊健 等[2]使用空心螺釘+獨立垂直鋼絲環扎治療急性髕骨下極骨折，14例獲得12～29個月隨訪。術后2周切口均甲級愈合,術后1年X線片顯示骨折線消失，內固定位置良好，髕骨長度無明顯縮短，優良率為100%。高翔 等[3]使用鋼絲垂直間斷縫合結合帶線錨釘固定治療髕骨下極粉碎性骨折，術后6周、3個月、6個月、12個月及末次隨訪時的膝關節屈曲平均活動度分別為109.5°、123.7°、128.6°、129.1°、132.5°，膝關節Bostman平均評分分別為23.7、26.9、29.1、29.4、29.6分，無骨折延遲愈合、骨折不愈合、復位丟失或內固定物斷裂、內固定物對周圍軟組織或皮膚刺激等并發癥發生，切口愈合良好。說明間斷垂直鋼絲縫合結合帶線錨釘固定治療髕骨下極粉碎性骨折臨床效果滿意。但在Patel et al(2000年)的生物力學研究中顯示，股四頭肌對膝關節的牽拉應力可達316 N，單純間斷垂直鋼絲縫合只能抵抗216 N的應力，因此可采用2～3根鋼絲間斷垂直縫合法將髕骨近端與遠端較大骨折塊聚攏，再通過Krackow縫合法編織縫合髕韌帶進一步加強固定小骨折塊，達到完整的骨折復位與固定效果。Krackow縫合后不但可分散股四頭肌對骨折端的應力，增加固定強度，而且可防止鋼絲的切割。此種固定方式操作簡單，對髕骨周圍軟組織影響小，合理的應力分布有利于促進骨折愈合。另外，Krackow縫合法應用于肌腱，不會引起肌腱縫合處壞死，能夠使載荷力分散并抵抗縫線切割，與單純Bunnell縫合法相比，可以避免出現單純的“荷包樣收緊”，維持肌腱原始形態。趙宇 等[4]采用Krackow縫合髕韌帶結合鋼絲環扎治療髕骨下極骨折療效確切。本研究采用間斷垂直鋼絲結合Krackow縫合法治療髕骨下極骨折，手術切口均甲級愈合，無切口感染及延遲愈合發生。骨折愈合時間8～12周。無骨不愈合、復位丟失、內固定斷裂、內固定引起的激惹等并發癥發生。末次隨訪時，攝X線片復查顯示骨折線消失，骨折端復位良好；患者膝關節均可伸直至0°位，屈曲活動度120°～140°(129.4°±8.4°)；膝關節 Bostman評分28～30(29.6±0.8)分，VAS評分0～1(0.20±0.02)分。

綜上所述，采用間斷垂直鋼絲結合Krackow縫合法治療髕骨下極骨折，手術操作比較簡單，骨折復位滿意，固定可靠，患者能夠早期功能鍛煉，膝關節屈伸功能恢復較好。