厄貝沙坦氫氯噻嗪片聯合美托洛爾治療慢性充血性心衰的效果觀察

呂國飛

慢性充血性心衰為臨床常見綜合癥之一，誘因多樣，亦為心臟疾病終末階段常見表現。本病因心室充盈/泵血功能低下，心排血量無法滿足機體代謝所需，導致器官與組織灌注不足后發生體循環/肺循環淤血的臨床綜合征［1］。臨床特點主要為神經內分泌失常、左室擴張/肥厚及循環異常，表現為體液潴留、呼吸困難及乏力等癥狀。因本病預后較差，故而臨床治療重點為及時改善患者心功能。臨床常規治療為強心、利尿及擴張血管，但總體效果欠佳。研究表明，慢性充血性心衰發生發展中心肌細胞與結構的重塑離不開神經內分泌機制的參與及β 受體-腎上腺素信號系統的過度激活，因此β 受體阻滯劑可將腎素-血管緊張素-醛固酮系統(RAAS)活性降低后減輕心肌重構，進而改善預后，延長生存時間。美托洛爾為臨床常用β1受體阻滯劑，選擇性高，有強大的β1受體阻滯功效。厄貝沙坦氫氯噻嗪片屬于血管緊張素Ⅱ1 型受體(AT1R)拮抗劑，可有效預防心肌重構［2］。為探討厄貝沙坦氫氯噻嗪片聯合美托洛爾治療慢性充血性心衰的臨床療效，現選取78 例患者進行分組研究，結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取遼寧省建昌縣人民醫院二部心內科2019 年11 月～2020 年11 月收治的慢性充血性心衰患者78 例，納入標準：①均經心電圖與心臟彩超檢查確診為慢性充血性心衰；②紐約心臟病協會(NYHA)心功能分級為Ⅱ～Ⅳ級；③知曉本研究并簽署同意書。排除標準：①慢性心衰病因非冠心病引起；②急性心衰或急性心肌梗死合并惡性心律失?；蛐菘?；③惡性腫瘤晚期、嚴重貧血或肝功能不全及中樞神經系統疾病合并癥者；④除顫器或藥物引起的難以控制的心律失常；⑤心肌炎且處于活動期或高度房室傳導阻滯及病態竇房結綜合征；⑥于本組用藥過敏者；⑦入組前30 d 內有其他試驗藥品應用史者。本研究符合倫理學原則。將患者隨機分為觀察組和對照組，各39 例。對照組中男24 例，女15 例；年齡45～79 歲，平均年齡(61.5±6.3)歲；NYHA 分 級：10 例Ⅱ級，16 例Ⅲ級，13 例Ⅳ級。觀察組中男23 例，女16 例；年齡47～78 歲，平均年 齡(62.4±6.7) 歲；NYHA 分級：12 例Ⅱ級，13 例Ⅲ級，14 例Ⅳ級。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 兩組均采取常規治療，包括血管擴張劑、洋地黃及利尿劑等。在常規基礎上，對照組采用厄貝沙坦氫氯噻嗪片(杭州賽諾菲安萬特民生制藥有限公司，國藥準字J20130041)治療，初始劑量為75 mg/d，結合患者病情與耐受度逐漸增加劑量至300 mg/d，但不可超過該劑量。觀察組采用厄貝沙坦氫氯噻嗪片聯合美托洛爾片(阿斯利康制藥有限公司，國藥準字H32025391)治療，初始劑量為12.5 mg/d，2 次/d，結合病情與耐受度逐漸將劑量增加至50 mg/d，同樣不可超過該劑量。兩組療程均為12～16 周。

1.3 觀察指標及判定標準 ①臨床療效，療效判定標準：臨床體征與癥狀基本消失，心功能改善至少2 級判定為顯效；臨床體征與癥狀明顯改善，心功能改善1 級判定為有效；臨床體征與癥狀及心功能均未改善甚至加重判定為無效?？傆行?(顯效+有效)/總例數×100%。②心功能指標：于治療前后檢測兩組患者LVEF、LVEDd、LVESd。③NT-ProBNP：于治療前后采集兩組患者空腹狀態下靜脈血檢測NT-ProBNP 水平，應用酶聯免疫吸附法。④6 min 步行實驗：于治療前后開展，步行距離越長提示患者功能狀態越優。

1.4 統計學方法 采用SPSS22.0 統計學軟件進行數據統計分析。計量資料以均數±標準差 ()表示，采用t 檢驗；計數資料以率(%)表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組顯效19 例，有效18 例，無效2 例，總有效率為94.9%；對照組顯效15 例，有效16 例，無效8 例，總有效率為79.5%。觀察組總有效率高于對照組，差異有統計學意義(χ2=4.129，P=0.042＜0.05)。

2.2 兩組治療前后心功能指標、NT-ProBNP 及6 min步行距離比較 治療前，兩組LVEF、LVEDd、LVESd、NT-ProBNP 及6 min 步行距離比較，差異無統計學意義(P＞0.05)；治療后，兩組LVEF、LVEDd、LVESd、NT-ProBNP 及6 min 步行距離均明顯優于治療前，且觀察組均優于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后心功能指標、NT-ProBNP 及6 min 步行距離比較()

表1 兩組治療前后心功能指標、NT-ProBNP 及6 min 步行距離比較()

注：與治療前比較，aP＜0.05；與對照組比較，bP＜0.05

3 討論

β 受體交感神經長期處于緊張狀態，慢性激活RAAS，心臟結構與心肌細胞得以重塑為慢性充血性心衰的基本病理生理學機制，最終結果為心功能逐漸惡化。心衰發展期間交感神經處于興奮狀態會增加心率，激活多種內源性細胞因子與神經內分泌，慢性、長期激活會加快心肌重構速度，將心肌損傷加重并引起心功能惡化，該變化會將細胞因子與神經內分泌進一步激活，構成惡性循環［3］。慢性充血性心衰發生后會加重心室負擔，損傷心肌功能，還會引起下肢水腫及呼吸困難等并發癥，若未及時有效干預會致死。常規強心、利尿劑雖然可改善患者臨床癥狀，但無法減輕神經內分泌失調與心肌損傷引起的癥狀。

目前臨床治療慢性充血性心衰的關鍵在于將神經內分泌過度激活與心肌重構阻斷。研究表明，β 受體阻滯劑可對RAAS 產生作用后減少機體水鈉潴留，將心臟前負荷減輕后有效改善臨床癥狀，其理論基礎為β1受體信號轉導的致病性比β2、α1受體明顯更大［4］。美托洛爾可有效阻滯β1受體，長期用藥可改善臨床癥狀與左室功能，進而降低住院率與死亡率。此外，研究表明，β 受體阻滯劑治療心衰還可將猝死率降低41%～44%，此為其獨特之處［5］。厄貝沙坦氫氯噻嗪片屬于AT1R 拮抗劑，可將血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)AT1受體選擇性阻斷，將Ang 效應水平降低后對心肌細胞蛋白質合成進行抑制，還可將交感神經活性削弱后減少兒茶酚胺分泌量，抑制血管平滑肌細胞收縮，降低血壓后減輕心室壁張力。同時還可對Ang 結合于血管緊張素Ⅱ2 型受體(AT2)環節進行間接刺激，加快內皮細胞一氧化氮(NO)生成，對心肌細胞生長進行抑制；降低AngⅡ水平，降低左室重量指數后有效改善心功能。研究表明，相較于血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)類藥物，厄貝沙坦氫氯噻嗪片阻斷AngⅡ受體的作用更完全，且不會明顯影響緩激肽代謝，可有效預防心肌重構［6］。

本次研究結果顯示，觀察組總有效率為94.9%，高于對照組的79.5%，差異有統計學意義(P＜0.05)。治療 后，兩 組LVEF、LVEDd、LVESd、NT-ProBNP 及6 min 步行距離均明顯優于治療前，且觀察組均優于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。與報道相近［7］。由此可見厄貝沙坦氫氯噻嗪片聯合美托洛爾可協同增效。其中NT-ProBNP 為腦鈉肽(BNP)前體，可對醛固酮分泌與腎素活性進行抑制，有效擴血管、利尿及利鈉，作為神經內分泌激素可有效抵抗高血壓與過重的容量負荷［8］，一旦心臟負荷加大時會增加心肌細胞的NT-ProBNP 分泌量，故而可有效反映出心功能情況，相較于BNP，NT-ProBNP 半衰期更長且穩定性更高，故而為臨床診斷心衰的常用指標之一。

綜上所述，厄貝沙坦氫氯噻嗪片聯合美托洛爾治療慢性充血性心衰臨床療效顯著，可有效改善心功能，提高運動耐量，值得推廣。