骨髓細胞形態(tài)確診黑熱病4例回顧分析

張 磊， 張 雯， 陳社平， 王 婷

（1.西安交通大學第二附屬醫(yī)院檢驗科，陜西 西安 710004；2.西安交通大學第二附屬醫(yī)院血液科，陜西 西安 710004）

黑熱病又稱內臟利什曼病，由杜氏利什曼原蟲寄生在人體巨噬細胞內所致，以白蛉為傳播媒介。患者發(fā)病后1～2年內易并發(fā)其他感染導致死亡。黑熱病的臨床表現無明顯特異性，其發(fā)熱、肝脾腫大、全血細胞減少等表現易與血液系統(tǒng)疾病等混淆，極易誤診、漏診[1]。本研究對2018—2020年西安交通大學第二附屬醫(yī)院收治的4例黑熱病患者的診療經過進行回顧分析，以期為黑熱病診斷提供一定的參考。

1 病例資料

1.1 病例1

男，26 歲，陜西省安康市農民。2017年5—8月無明顯誘因發(fā)熱，伴大汗，于當地診所肌內注射“退熱”藥物（藥物不詳），體溫降至正常，其后于35 ℃～40 ℃波動，發(fā)熱前伴有寒戰(zhàn)，其后大汗，口服藥物后可退熱（藥物不詳）。當地醫(yī)院診斷為外周血三系細胞減少，遂收入院，住院期間行骨髓穿刺，示感染性骨髓象改變。抗感染治療后，癥狀反復。為進一步治療，于西安交通大學第二附屬醫(yī)院感染科住院治療。血常規(guī)檢查示：三系細胞減少明顯，自然殺傷細胞減少，鐵蛋白升高，考慮噬血細胞綜合征。轉血液科治療，按照標準方案給予環(huán)孢素、糖皮質激素、依托泊苷治療，癥狀好轉后出院。2017年11月再次出現發(fā)熱，就診于西安交通大學第二附屬醫(yī)院血液科，予以依托泊苷100 mg/d，化療后控制細胞因子風暴，輔以成分輸血、抗感染治療后出院，門診隨診復查。2018年4月，因持續(xù)高熱再次就診于西安交通大學第二附屬醫(yī)院血液科，診斷為噬血細胞綜合征合并彌散性血管內凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC），糾正DIC后，繼續(xù)化療4 d；4月24日行骨髓穿刺后出院。2018年5月8日，以噬血細胞綜合征擬行骨髓移植收入西安交通大學第二附屬醫(yī)院血液科。5月11日骨髓報告示：增生性骨髓，巨核細胞數正常、血小板少見，組織細胞比例明顯增多，可見大量異常吞噬現象，并可見利什曼原蟲。查體：體溫37.5 ℃，脈搏109次/min，呼吸20次/min，血壓12.10/7.74 kPa；發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，貧血面容，表情自如，自主體位，意識清楚；全身皮膚面膜無黃染，胸前區(qū)肩部可見散在米粒大小的黑色皮疹；無全身淺表淋巴結腫大；頭、胸等查體未見明顯異常；腹部脾臟叩診擴大，肋下9 cm；其余未見明顯異常。

1.2 病例2

女，24歲，陜西省商洛市山陽縣農民。2018年6月無明顯誘因出現乏力，活動后心慌、氣短，休息后可自行緩解，無發(fā)熱，無腹痛、腹瀉等不適，未予重視，后間斷出現發(fā)熱、咳嗽，于當地醫(yī)院按呼吸道感染予以抗菌藥物對癥治療，效果尚可。2019年5月腹脹無緩解，進行性加重，就診于商洛市某院。血常規(guī)示：白細胞計數0.87×109/L，血紅蛋白36 g/L，血小板計數49×109/L，予以輸血等對癥治療。電子計算機斷層掃描示：巨脾。骨髓檢查未見明顯異常。2019年6月27日以脾大待查收入西安交通大學第二附屬醫(yī)院血液科。查體：除脾臟平臍外，其余各項未見明顯異常。2019年7月5日骨髓報告示：檢見大量利杜氏小體（利什曼原蟲）。

1.3 病例3

男，48歲，陜西省漢中市西鄉(xiāng)縣工人。2020年5月受涼后發(fā)熱，體溫最高達38 ℃，無畏寒、寒戰(zhàn)，伴有咳嗽、咳痰，痰為白色黏液。伴有腹脹、乏力，頭昏、氣短。當地醫(yī)院電子計算機斷層掃描示：右肺炎癥，縱膈淋巴結腫大，肝脾增大。2020年6月11日就診于西安交通大學第二附屬醫(yī)院，查體：除脾臟肋下可觸及，其余未見明顯異常。門診查血常規(guī)示：白細胞計數2.18×109/L，血紅蛋白69 g/L，血小板計數80×109/L。免疫球蛋白（immunoglobulin，Ig）檢查示：IgG 81.50 g/L，κ輕鏈20.00 g/L，λ輕鏈9.12 g/L。以高球蛋白血癥收入院，骨髓穿刺結果顯示：檢見大量利什曼原蟲。

1.4 病例4

男，16歲，陜西省韓城市學生。2020年10月16日因反復發(fā)熱1月余，肝脾腫大就診于西安交通大學第二附屬醫(yī)院。門診血常規(guī)示：白細胞計數2.16×109/L，血紅蛋白126 g/L，血小板計數107×109/L（檢見異型淋巴細胞）。骨髓穿刺示：檢見大量利什曼原蟲。

2 實驗室檢查

2.1 初次血常規(guī)、生化、免疫等實驗室檢測結果

4例患者初次血常規(guī)、生化、免疫等實驗室指標檢測結果明顯異常。見表1。

表1 4例患者實驗室指標檢測結果

2.2 骨髓檢查結果

4例患者均未見腫瘤細胞，各個階段細胞比例正常。網狀細胞內外均可見1個或多個圓形、卵圓形，直徑為2～5 μm，胞質呈淡藍色，內有1個較大圓形核，核呈紫紅色，核旁可見細小、桿狀、著色較深動基體。形態(tài)特征符合利什曼原蟲無鞭毛體。見圖1。

圖1 骨髓涂片瑞氏染色（×1000）

3 確診時長

4例患者由于臨床表現不同，確診時長不一，具體情況見表2。

表2 4例患者確診時長

4 討論

20世紀40、50年代以前，黑熱病曾在我國長江以北地區(qū)廣泛流行，通過大規(guī)模防治工作，1958年基本被消滅。目前在新疆南部、甘肅南部及四川北部、陜西南部等仍有小范圍流行或散在病例[2-4]。本研究中有3例患者來自陜西省南部市、縣，且從事戶外工作，有明確的疫區(qū)史。

黑熱病可分為人源型（平原型）、犬源型（山丘型）和自然疫源型（荒漠型）三大類，自然疫源型傳染源主要為野鼠、野犬等野生動物[5-8]。其主要通過白蛉的吸血作用在人間、獸間或人獸間互相傳播。利什曼原蟲的生活史分為前鞭毛體和無鞭毛體2期。無鞭毛體在白蛉胃內3 d即可發(fā)育為成熟的前鞭毛體，7 d后前鞭毛體集中于白蛉口腔并進入嘴部，當白蛉叮咬人或動物時，前鞭毛體即侵入受叮咬者皮下組織，然后鞭毛體脫落，身體變圓，成無鞭毛體即利杜體，利杜體不僅能在巨噬細胞內存活和繁殖，其原蟲還可在宿主體內不斷繁殖，引起網狀細胞系統(tǒng)大量增生，導致淋巴結和肝、脾腫大。各類血細胞的減少均與脾功能亢進有關。因網狀內皮系統(tǒng)不斷增生，漿細胞大量增加，導致γ-球蛋白水平升高，加之肝臟受損合成白蛋白減少，使白球蛋白比例倒置。本研究中的4例患者均有脾臟腫大、球蛋白水平升高的情況發(fā)生，其中3例行血清免疫電泳，提示γ-球蛋白水平升高，但未見M蛋白；Ig分型檢測結果顯示均以IgG水平升高為主，且游離輕鏈κ、λ水平升高比例正常。病例2、3和4在實際診斷過程中最初是為了尋找球蛋白水平升高的原因，以相關疾病入手開具相應檢查項目，排除骨髓瘤、淋巴瘤等情況后，查到病原體，最終確診黑熱病。因此，在臨床實踐中，當患者單獨球蛋白水平升高時，除常規(guī)考慮惡性骨髓瘤、淋巴瘤或肝炎可能外，對來自可能疫區(qū)的患者，需要提高排除黑熱病臨床診斷和鑒別診斷的意識，以減少漏診和誤診。

黑熱病的臨床診斷包括病原學診斷（組織活檢、聚合酶鏈反應）和血清學診斷（直接凝集試驗、γK39抗原免疫層析試驗），其中脾臟穿刺液活檢的診斷價值最高（特異性和敏感性均>90%），其次為骨髓（敏感性為53%～86%）和淋巴結（敏感性為5 3%～6 5%）[9]。雖然基于γK39抗原的快速特異性抗體試驗、聚合酶鏈反應、乳膠凝集試驗等新方法已經運用，但大多醫(yī)院未能常規(guī)開展相關免疫學、聚合酶鏈反應實驗室檢測，這些實驗主要集中在各地市級疾病預防控制中心開展，再加上樣本送檢率不高，檢測周期長等原因，故實際上黑熱病誤診、漏診率極高。

典型的利什曼原蟲形態(tài)學特征為：蟲體卵圓形，長直徑為2～4 μm，核及動基體呈紫紅色，核偏一側，胞外單個散在，在骨髓吞噬網狀細胞的胞質中可見10～15個利杜氏小體。其形態(tài)與散在的血小板等很容易混淆，從而導致漏診。此外，利杜氏小體與組織包漿菌和馬爾尼菲藍狀菌的鑒別亦很重要：前者是呈卵圓形或圓形的孢子，直徑3～5 μm，一端稍圓，一端稍尖，胞核染成紫紅色，圓形或卵圓形，占胞體1/3～1/2，孢子外圍繞1圈未染色的空暈，形似莢膜；后者菌體大小不均，2～8 μm，類圓形、長圓形，處于分裂前狀態(tài)的真菌呈粗短臘腸狀，且具有橫膈，胞壁著粉紅色，胞質呈淡藍色，有1～2個紫紅色小核。本研究中的病例1連續(xù)5次行骨髓穿刺，在第2次涂片中已經可以發(fā)現散在的利什曼原蟲小體。由于檢驗人員識別能力有限，當時并未報告，直到第4次骨髓穿刺出現大量蟲體時，才最終確診。另外，病例4確診時間也有1月余，是在外周血涂片中發(fā)現了異常淋巴細胞，為了進一步尋找發(fā)熱原因，進行骨髓穿刺，實驗室人員經培訓學習過前面的失敗案例，才得以確診。本研究4例患者確診后，經銻劑治療，很快肝脾回縮，臨床癥狀消失。骨髓復查無明顯利什曼原蟲出現。

黑熱病的臨床表現也極易被誤診為噬血細胞綜合征，兩者均有長期不規(guī)則發(fā)熱、貧血、肝脾腫大、全血細胞減少等表現。病例1最早按噬血細胞綜合征治療了1年多，并使用化療藥物治療，治療期間誘發(fā)感染性彌散性血管內凝血，在最后1次準備行自體骨髓移植前期，發(fā)現了利什曼原蟲，才得以確診。黑熱病誤診的報道較多[11-12]，噬血細胞綜合征需要考慮與黑熱病行鑒別診斷。

綜上所述，提高檢驗工作者寄生蟲形態(tài)識別能力，整合實驗室診斷相關檢驗結果，養(yǎng)成全面的診斷與鑒別診斷思路，是提高黑熱病等少見寄生蟲感染性疾病診斷能力的關鍵。