彌漫大B細胞淋巴瘤伴克隆性漿細胞分化1例報道及文獻復習

熊 丹， 呂小林， 石學剛， 紀德香

（1.高安市人民醫院檢驗科，江西 高安 330800；2.南昌大學第一附屬醫院檢驗科，江西 南昌 330006；3.九江市第三人民醫院檢驗科，江西 九江 332000）

彌漫大B細胞淋巴瘤（diffuse large B-cell lymphoma，DLBCL）是一種常見的侵襲性較強的淋巴類惡性腫瘤，約占非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin's lymphoma，NHL）的30%～40%[1]；漿細胞分化是指成熟活化的B淋巴細胞在各種因素的刺激下向漿細胞分化發育的過程，常為多克隆分化。DLBCL伴單克隆性漿細胞分化較為罕見[2]。本研究就南昌大學第一附屬醫院收治的1例DLBCL伴克隆性漿細胞分化患者進行介紹，以提高實驗室人員對此類病例的認識。

1 病例資料

1.1 病史

患者，女，52歲，2020年4月7日發現左頸部無明顯誘因包塊，小拇指大小，質硬，無痛，無其他特殊不適，曾就診于南昌大學第一附屬醫院門診，并行淋巴結穿刺術檢查，結果顯示淋巴組織增生性病變，建議進一步檢查。后覺頸部不適加劇，腫物進行性增大（6.5 cm×3.5 cm），于2020年7月10日入院治療，患者發病以來精神尚佳，飲食、睡眠可，二便正常，體質量無明顯改變。既往有青霉素過敏史，子宮肌瘤切除術史。無家族性遺傳病。

1.2 體格檢查

各淺表淋巴結無腫大。專科檢查示左側頸部可及腫塊，6.5 cm×3.5 cm，質硬，活動度差，與周圍組織稍粘連。

1.3 輔助檢查

血常規：白細胞計數5.59×109/L，血紅蛋白125 g/L，血小板計數263×109/L。血生化：乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase，LDH）235 U/L，三酰甘油3.75 mmol/L，總膽固醇5.99 mmol/L，β2-微球蛋白2.872 μg/mL。免疫球蛋白定量：IgA 10.4 g/L，輕鏈λ 9 640 mg/L。血清免疫固定電泳：單克隆IgA λ型。骨髓涂片細胞學：幼漿細胞占1%；異常漿細胞胞體大小不等，呈圓形或橢圓形，胞漿量豐富，呈藍紫色或灰藍色，嗜堿，部分邊緣不整，可見偽足，胞核多偏位，核質較致密或凝集，核仁1～2個，清晰可見，見圖1。流式免疫分型：1.77%異常克隆性漿細胞（主要表達CD38、CD138、CD56和λ輕鏈）。左頸淋巴結免疫組化示：CD20（3+），CD79α（+），CD19（3+），CD5（3+），bcl-2（95% 3+），bcl-6（60% 1+），CD3（T細胞+），CD43（局灶+），CD10（-）；C-myc（60% +），MUM-1（80% +），CyclinD-1（-），CD21（-），CD23（-），Ki-67（70% +），CD30（部分+），見圖2。原位雜交示：EB病毒（-）。熒光原位雜交：C-MYC、BCL6、BCL2基因重排檢測均為陰性，見圖3。

圖1 骨髓細胞學染色

圖2 左頸淋巴結免疫組化

圖3 熒光原位雜交（基因重排檢測）

1.4 診治情況

綜合患者體征及檢查結果，診斷為DLBCL伴漿細胞分化[Ann Arbor分期ⅠA期，國際預后指數（international prognostic index，IPI）評分0分，美國東部腫瘤協作組（the Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG）評分0分]。在患者充分知情的情況下，行重組人鼠嵌合抗CD20單克隆抗體注射液/利妥昔單克隆抗體注射液聯合CHOP方案（環磷酰胺、多柔比星、長春新堿、潑尼松）化療。患者已進行4次化療，目前病情穩定，仍在定期治療。

2 討論

DLBCL是臨床上最為常見的成熟B細胞腫瘤，主要表達CD19、CD20等B細胞抗原[3]，有10%～15%的DLBCL患者CD30呈陽性表達[4]。DLBCL好發于中老年人，青少年、兒童較少見[5]。根據細胞起源不同可以將DLBCL分為生發中心B細胞樣（40%～50%）、活化B細胞樣（50%～60%）以及未分類群（10%～15%）[6]。生發中心B細胞樣主要表達CD10+或者BCL6+/CD10-/MUM-1/干擾素調節因子4（interferon regulatory factor 4，IRF4）-，非生發中心B細胞樣主要表達CD10-/MUM-1/IRF4+（BCL6可以為陽性，也可以為陰性）[7]。血清LDH及β2-微球蛋白水平升高可輔助診斷DLBCL[8]。本病例就診時左頸部可觸及腫塊，組織免疫組化示CD20（3+）、CD19（3+）、bcl-6（60% 1+）、CD10（-）、MUM-1（80% +）、CD30（部分+）；血清LDH以及β2-微球蛋白水平升高。根據本例患者的臨床表現、實驗室檢查結果、骨髓形態學檢查、淋巴結免疫組化檢測結果可以明確診斷為DLBCL，非生發中心來源。

漿細胞在分化過程中可合成分泌各種免疫球蛋白，在免疫保護及自身免疫性疾病的發生、發展過程中發揮著重要作用[9]。漿細胞分化常發生于腫瘤或自身免疫性疾病患者，一般為多克隆漿細胞分化，單克隆漿細胞分化極其少見，其機制目前仍不明確。本例患者骨髓中檢見1%的幼稚漿細胞，IgA 10.4 g/L，血清免疫固定電泳提示單克隆IgA λ型，流式免疫分型可見1.77%的異常克隆性漿細胞，主要表達CD38、CD138、CD56和λ輕鏈。推測DLBCL伴有漿細胞分化。

DLBCL是一類常見的致死性惡性腫瘤，發病快、預后差，且耐藥性強，約有40%的DLBCL患者存在不同程度的耐藥[10-11]。IPI評分與DLBCL預后密切相關[12]。張艷等[13]的研究結果顯示，Ann Arbor臨床分期、非生發中心B細胞亞型、LDH和β2-微球蛋白水平是DLBCL患者預后的影響因素。CHOP方案可明顯改善DLBCL患者預后，可使其3年疾病無進展生存期從65%提高至80%[14-15]。本例患者血清LDH和β2-微球蛋白水平升高，細胞學檢查示DLBCL伴有單克隆漿細胞分化，IPI評分為0分[12]，提示預后較好。對患者使用重組人鼠嵌合抗CD20單克隆抗體注射液/利妥昔單克隆抗體注射液聯合CHOP化療方案，目前已化療4次，左頸部淋巴結較前明顯縮小，囑患者定期復查。

綜上所述，通過正確的病理取材和形態學、免疫組化檢查，結合臨床表現，約80%的DLBCL患者可以得到明確診斷。而通過流式免疫分型、骨髓細胞形態學以及免疫固定電泳可以推測出患者是否伴有漿細胞分化。通過對本例患者的分析可以加深臨床對這類疾病的認識，為臨床診療提供更多的依據。