教師標準化病人聯合以團隊為基礎的教學在急診科臨床護理教學中的應用

湯淑敏，湯淑芹，徐 立，胡 杰，潘海碟，王 環

（1.海軍軍醫大學第一附屬醫院，上海 200433；2.邳州市中醫院，江蘇 邳州 221300）

急診救治工作繁重復雜，具有應急事件多、突發性強、患者病情危重等特點。這也對急診護士的崗位勝任力提出了更高要求。急診科護士不僅需要具備扎實的理論知識、嫻熟的專業技能、良好的心理素質，還需具備團隊協作能力及應急處理能力。臨床實習是理論知識與臨床實踐相結合、實現護生向護士角色轉變的重要階段。急診是護生臨床實習的重要輪轉科室，優秀的師資隊伍、適宜的教學方法對護生應急救護能力的培養至關重要。常規教學模式通常是以教師為主導進行理論知識講解及操作演示，缺乏師生互動，往往導致學生主觀能動性較差，影響教學效果[1-2]。教師標準化病人(teachers standardized patient，TSP)是由標準化病人延伸出的新興醫學教育模式，由教師模擬標準化病人，旨在更準確地表現實際臨床問題[3]。美國Oklahoma大學的Michaelsen等提出的以團隊為基礎的學習(team based learning，TBL)是通過團隊合作提升學生的認知能力，培養學生的合作精神及人際交往能力[4]。現有研究[5-6]多探討TBL聯合基于問題的學習（problem based learning，PBL）、移動微課等教學方法的效果，鮮有研究探討TBL與TSP二者聯合的效果。因此，本研究嘗試將TSP聯合TBL教學模式應用于急診科臨床護理實踐教學中，并取得了良好效果，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象選取2017—2020年在我院急診搶救室實習的本科護生為研究對象。納入標準：①已完成在校階段全部理論課程且成績合格；②進入臨床實習階段的大學四年級學生；③進入急診搶救室實習前均已完成至少1個內科和1個外科科室的輪轉；④完成基礎護理操作技能的臨床實踐和技能考核，并通過由醫院護理處統一組織的理論知識測試。排除因個人原因等無法完成搶救室臨床實習者。最終納入護生272名，均為女生，年齡21～24歲，平均年齡（22.3±2.1）歲。將其按照輪轉實習的先后順序進行分組。以2017—2018年在急診搶救室實習的138名護生作為對照組，采用傳統教學方法開展教學；以2019—2020年實習的134名護生作為觀察組，采用TSP聯合TBL教學模式開展教學。兩組護生的年齡及入科考核成績比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組護生基線資料比較 （±s）

表1 兩組護生基線資料比較 （±s）

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1.2 方法

1.2.1 教學方法我院急診搶救室共設床位20張，年接診患者約2 000例，有護理帶教老師8名，每批接受實習護生20～25名，規定輪轉時間為4周。對照組采用傳統的臨床帶教模式，即由帶教老師按照教學大綱進行集中理論授課和操作演示。授課內容包括急診急救相關理論知識、急診科常見緊急情況及處置等。同時，指導護生在教學模型上進行止血、包扎、搬運、心肺復蘇、靜脈穿刺、通氣技術6項急救技能的練習，并鼓勵護生在帶教老師的指導下進行臨床實踐。實習結束后，由科室統一組織理論和操作技能考核。觀察組采用TSP聯合TBL教學模式，具體實施方法及步驟如下。

1.2.1.1 組建教學團隊團隊成員包括6名急診科資深臨床教員，均具有10年以上臨床一線護理工作經驗，且有5年以上臨床護理教學經驗，有較強的表達能力和感染力。

1.2.1.2 構建TSP案例庫以護生實習階段需要掌握的6項急救技能（止血、包扎、搬運、心肺復蘇、靜脈穿刺、通氣技術）為基礎設計標準化案例庫，案例涉及過敏性休克、心搏驟停、腦卒中、急性中毒、多發傷等。每個案例均詳細描述疾病的癥狀體征，設計病情變化，標注標準化傷員的模擬要點（包括動作、表情、聲音等）。帶教前，臨床教員根據模擬案例進行標準化傷員的表演練習，同時邀請急診急救教研室教員、急診科醫師、科護士長等對表演進行指導，并根據相關建議調整表演方式。醫院護理處組織TSP的表演考核，完成TSP培訓并考核合格的教員方可進行帶教。

1.2.1.3 開展教學實踐按照“組建團隊—理論授課—模擬臨床實踐—總結反饋”4個階段進行具體教學。①組建團隊：首先進行護生分組，每組5～6人，選出組長1名。由2名教員負責一組護生的培訓。②理論授課：以小組為單位進行理論授課，負責教員對護生的模擬臨床實踐進行指導，包括案例情景介紹、關鍵環節及處置等。③模擬臨床實踐：實踐前，教員提前布置案例，小組成員根據所學的知識自行預習。實踐當天，由教員隨機抽選小組成員進行角色分配和扮演（標準化病人由教師扮演），要求實習護生按照所學的知識開展相關應急搶救、基礎護理、專科護理以及健康指導，部分操作借助教學模型完成。其間進行角色的輪流交換。④總結反饋：每次實踐結束后，教員組織實習護生自評和組內互評，查找實踐過程中的不足，并探討改進方法。最后，教員以患者、指導者、評價者的身份，分別對護生的表現給予反饋和評價，幫助其明確自身問題。反復實踐直至完成所有標準化案例的教學實踐。

1.2.2 評價指標

1.2.2.1 理論及技能操作考核成績理論考試采用閉卷筆試，考核內容包括急救護理基礎知識、應急操作簡答和病例分析3部分內容，總分100分。技能考核從急診科必須掌握的6項急救技能中隨機抽取一項，由急診科總帶教進行監考，滿分100分。

1.2.2.2 應急救護能力采用周潘宇[7]等研制的“應急救護能力自評問卷”對護生的應急救護能力進行評價。問卷包括技能操作能力、急救處理自信心、團隊協作能力、臨床思維能力、觀察與判斷能力、綜合應變能力6個方面，采用Likert 5級評分法，從“完全不同意”到“完全同意”分別賦值1～5分，得分越高表示對相關能力的自我評價越高。于入科時及出科前要求護生對其應急救護能力進行自我評價。

1.2.2.3 臨床護理教學質量在參考相關文獻[8]的基礎上，自行編制“急診科搶救室急救教學質量評價調查問卷”，于護生出科前讓其對實習教學效果進行評價。問卷包括教學實踐的創新性、學習主觀能動性、理論知識的理解與應用、操作熟練度、團隊意識5個維度，采用Likert 5級評分法，“完全不同意”“比較不同意”“不確定”“比較同意”“完全同意”分別賦值1～5分。邀請3名護理教學專家根據其專業知識和教學經驗對問卷條目進行審閱修改。專家評定及調查結果顯示，該問卷的內容效度（CVI）為0.880，Cronbach’s α系數為0.873。

1.2.3 統計學方法采用SPSS 21.0軟件對數據進行統計分析。計數資料采用頻數、百分比或構成比描述；符合正態分布的計量資料采用均數±標準差描述，組間比較采用t檢驗；以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組護生出科時理論及操作考核成績比較急診搶救室實習結束時，觀察組護生的理論及急救技能考核成績均高于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組護生出科考核成績比較 （分，±s）

表2 兩組護生出科考核成績比較 （分，±s）

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2.2 兩組護生應急救護能力評分比較在應急救護能力自評中，觀察組護生對于急救處理自信心、團隊協作能力、觀察與判斷能力及綜合應變能力4項的評分均高于對照組（P＜0.05），詳見表3。

表3 兩組護生應急救護能力評分比較（分，±s）

表3 兩組護生應急救護能力評分比較（分，±s）

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2.3 兩組護生對教學質量的評價比較結果顯示，觀察組護生對各項教學質量的評分均高于對照組（P＜0.05），詳見表4。同時，觀察組88.2%的實習護生認為聯合教學法是一種“創新的實踐教學方式”，且有超過一半的同學認為聯合教學方法可提高操作的熟練度。

表4 兩組護生對教學質量的評價比較（分，±s）

表4 兩組護生對教學質量的評價比較（分，±s）

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3 討論

3.1 TSP聯合TBL教學模式有利于提升護生的臨床綜合能力表2顯示，在急診實習結束時，觀察組護生的理論及操作考核成績均優于對照組。該結果與劉永華等[9]的研究結果一致。TSP聯合TBL教學模式以小組為單位、以TSP案例庫為依托、以教師標準化病人為媒介進行模擬臨床實踐訓練。該模式能有效還原救護場景、提高真實體驗、體現救治緊迫感，培養護生的應急處置能力，提升護生的理論知識水平和臨床實踐技能。臨床經驗豐富的帶教老師主導的TSP專業性更強，并可在充分了解護生臨床實習重點和難點問題的基礎上有針對性地開展教學[10]。此外，培訓臨床帶教老師作為標準化病人，所需培訓時間短、費用低，可有效緩解臨床需求大和教學資源匱乏之間的不平衡，并有效克服了培養或雇傭職業標準化病人需投入大量時間、經費和人力等難題，不失為目前護理學臨床教學模式改革的一種新思路、促進教學相長的新方法。

3.2 TSP聯合TBL教學模式有利于提升護生的應急救護能力表3表明，TSP聯合TBL教學有利于提升護生應急救護的自信心、觀察與判斷能力以及綜合應變能力。這可能是由于在基于TSP和TBL的模擬臨床實踐訓練中，護生可在教師的引導下及時反饋總結，通過團隊合作和案例分析有效激發了學習興趣[10]、拓展了思維能力、增強了自信心。而在此過程中，教師也通過角色扮演和教學反饋積累了經驗，實現了教學相長。3.3 TSP聯合TBL教學模式有利于促進臨床護理教學質量提升表4表明，觀察組護生對各項教學質量的評分均高于對照組。TSP聯合TBL教學能有效提升護生的自學能力及課堂參與度[13]。案例自學可拓展護生的專業知識，找出自己生疏的知識點，并帶著相關問題等參與到教學中[14]，因而能更加高效地參與互動，利于對教學內容的深入理解。此種教學方法下，護生的主觀能動性、對理論知識的理解和運用能力也得到明顯提升，因此對教學質量也更加滿意。

4 小結

本研究結果顯示，TSP聯合TBL教學模式有利于提升護生的綜合能力、應急救護能力以及臨床教學質量。但此教學方法仍有持續改進的空間，例如可在教學實踐中結合PBL等問題引導式教學，讓護生學會自主思考，提升主動解決問題、臨床決策的能力。教學方法是幫助護生掌握臨床知識和技能的手段，但要成長為掌握扎實的臨床技能、能夠勝任急診科搶救室護理崗位的護士，還需要不斷的臨床實踐積累。