失代償期肝硬化患者并發醫院內感染病原菌類別及其耐藥特點分析*

柳 梅，時永紅，郇 娟，陳茂麗

肝硬化屬于一種或多種病因長期頻繁刺激所致的肝臟彌漫性損害，常見的病理學特點有慢性彌漫性結締組織增生和肝細胞變性壞死、再生或肝小葉結構形成等。隨著肝硬化病情進展超過肝功能的代償能力，患者處于失代償期時，會出現肝功能減退、門靜脈高壓癥等表現[1]。據報道，肝硬化患者住院人數占內科總住院人數的4.3%～14.2%，而由于失代償期肝硬化患者肝功能嚴重損傷、機體免疫功能降低，易發生多種感染，并發醫院內感染已成為失代償期肝硬化患者最常見的并發癥之一，亦是引起患者死亡的重要原因[2]。研究證實并發醫院內感染的肝硬化患者病死率為15%，較未感染患者的7%顯著升高[3]。并發醫院內感染不僅可延長失代償期肝硬化患者的住院時間，也易致預后不良，因而早診斷、早治療已成為提高患者生存率的關鍵[4]。本研究分析總結了失代償期肝硬化患者醫院內感染發生率、病原菌分布和耐藥情況，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2018年1月～2020年1月我科診治的失代償期肝硬化患者67例，男性46例，女性21例；年齡29～69歲，平均年齡為(40.21±4.67)歲。符合2015年日本胃腸病學會發布的《肝硬化循證醫學臨床實踐指南》[5]的診斷標準，有肝功能減退及腹水、脾腫大、靜脈曲張等門脈高壓癥的表現，經實驗室檢查提示血清白蛋白降低，凝血功能異常，影像學檢查見肝包膜不光整，肝實質回聲增粗、增強或增生結節，脾腫大、門靜脈系迂曲擴張。其中乙型肝炎肝硬化40例，丙型肝炎肝硬化9例，酒精性肝硬化13例，原發性膽汁性肝硬化5例。排除標準：入院前存在感染、存在嚴重的血液系統或自身免疫系統疾病、合并心腦血管疾病或存在嚴重的心律失常患者。

1.2 研究方法 收集患者性別、年齡、肝硬化病因、并發醫院內感染的部位、肝功能Child分級、門靜脈系統超聲指標、侵入性操作、預防性應用抗生素和住院時間等資料，并錄入Excel軟件。

1.3 醫院內感染的評估 符合2017年版《醫院感染診斷標準》，同時借助于醫院感染信息自動預警系統，由本科臨床醫生評估，依據2009年版《醫院感染監測規范》[6]最終明確為醫院內感染者。

1.4 細菌培養和藥敏試驗 使用法國生物梅里埃公司提供的VITEK-2 Compact全自動微生物分析系統進行細菌培養和菌株鑒定；采用世界衛生組織推薦的K-B紙片瓊脂擴散法(Kirby-Bauer disc agar diffusion method)和最低抑菌濃度法對病原菌進行藥敏試驗。嚴格按照《全國臨床檢驗操作規程》對所有標本進行接種和分離，依據2018年美國臨床實驗室標準化協會(CLSI)標準判定藥敏結果，應用世界衛生組織(WHO)推薦的WHONET 5.6軟件分析病原菌的耐藥性。

2 結果

2.1 失代償期肝硬化患者并發醫院內感染發生情況 在67例失代償期肝硬化患者中，確定發生醫院內感染者24例(35.8%)，感染部位為腹腔感染11例(45.8%)、肺部感染8例(33.3%)和泌尿道感染5例(20.8%)。

2.2 失代償期肝硬化患者并發醫院內感染的單因素分析 感染組年齡≥60歲、住院時間長、消化道出血和Child C級占比顯著高于未感染組，而血清白蛋白水平和預防性應用抗生素占比顯著低于未感染組(P<0.05，表1)。

表1 失代償期肝硬化患者并發醫院內感染單因素分析

2.3 失代償期肝硬化患者并發醫院內感染的多因素Logistic回歸分析 分析發現，年齡、住院時間、消化道出血、血清白蛋白、預防性應用抗生素為失代償期肝硬化患者并發醫院內感染的影響因素(P<0.05，表2)。

表2 失代償期肝硬化患者并發醫院內感染的多因素Logistic回歸分析

2.4 失代償期肝硬化并發醫院內感染患者病原菌分布 24例感染患者標本培養出37株病原菌，其中革蘭陰性菌21株(56.8%)，革蘭陽性菌11株(29.7%)，真菌5株(13.5%，表3)。

表3 失代償期肝硬化并發醫院內感染患者病原菌分布(%)

2.5 失代償期肝硬化并發醫院內感染患者病原菌耐藥性分析 大腸埃希菌對氨芐西林、哌拉西林耐藥率高，肺炎克雷伯菌的抗生素耐藥率均低于16.7%，金黃色葡萄球菌對慶大霉素耐藥率較高(表4)。

表4 失代償期肝硬化并發醫院內感染患者病原菌耐藥性(%)分析

3 討論

本研究結果顯示失代償期肝硬化患者并發醫院內感染發生率為35.8%，與相關研究報告的35.0%相接近[7]，提示失代償期肝硬化患者并發醫院內感染風險較高。通常，失代償期肝硬化患者處于肝病終末期，因脾功能亢進和低蛋白血癥以及肝巨噬細胞吞噬功能降低，機體細胞免疫功能和體液免疫功能明顯降低，且門靜脈高壓形成，腸壁淤血、水腫和通透性增高，導致腸道菌群失調，細菌更易經腸壁侵入腹腔等，故而其感染風險高[8，9]。本研究發現失代償期肝硬化患者并發醫院內感染的部位為腹腔和肺，與相關報道基本相符[10]，臨床上需將上述部位列為感染監測的重點，對失代償期肝硬化患者并發醫院內感染做到及時防治。

本結果發現引起失代償期肝硬化患者并發醫院內感染的相關因素復雜，其中年齡大、住院時間長、消化道出血、血清白蛋白水平低為感染的危險因素，而預防性應用抗生素則是感染的保護因素[11-13]。住院時間越長，患者接觸病原菌的機會越多，交叉感染的風險越高[14]。失代償期肝硬化患者出現消化道出血后感染的風險更高，是因為出血后引起腸道內pH值變化、破壞微生態平衡，導致腸道細菌過度生長，腸道菌群失調，導致患者感染風險增高[15]。血清白蛋白低表示其肝功能差，機體解毒能力下降，對抗病原菌的能力顯著下降[16]，且國內外多數觀點認為低蛋白血癥是肝硬化并發感染的危險因素，而預防性使用抗生素可降低感染發生率[17，18]。

從病原菌的分布來看，本結果顯示24例感染患者標本培養出37株病原菌，其中革蘭陰性菌21株(56.8%)，革蘭陽性菌11株(29.7%)，真菌5株(13.5%)。研究發現近年來革蘭陰性菌感染發生率呈下降趨勢而真菌感染比例明顯上升，主要是因為患者生存時間延長，多次住院，侵入性操作(如靜脈曲張結扎、動脈栓塞、靜脈置管)逐漸增多，不僅增加了感染的發生率，且影響病原菌的分布。本研究耐藥性分析結果顯示，大腸埃希菌對氨芐西林和哌拉西林耐藥率高，肺炎克雷伯菌對抗菌藥物的耐藥率普遍低于16.7%，但金黃色葡萄球菌對慶大霉素耐藥率較高，提示革蘭陰性菌對β-內酰胺酶類藥物敏感，革蘭陽性菌對氨基糖甙類廣譜抗生素有一定的敏感性。臨床上在應用抗感染用藥時，可根據研究結果進行選擇，采取聯合抗菌藥物治療，在提高臨床療效的同時降低藥物的耐藥風險。