分段注射對比劑CT增強(qiáng)掃描提高乙型肝炎肝硬化患者肝靜脈顯影效果研究*

邢 莉，杜倩影，姜艷麗，韓 冬

乙型肝炎肝硬化是臨床常見病。隨著病情進(jìn)展，肝功能損傷加重進(jìn)入失代償期，可導(dǎo)致肝功能衰竭和不良預(yù)后的發(fā)生[1]。失代償期乙型肝炎肝硬化患者5 a生存率僅為35%～50%[2]。對乙型肝炎肝硬化的早期診斷、病情評估和及時處理將直接影響患者預(yù)后。因而，對乙型肝炎肝硬化的影像學(xué)檢查一直是臨床關(guān)注的重點(diǎn)。CT血管造影(CT angiography，CTA)是目前用于評估乙型肝炎肝硬化患者血管病變的常用影像學(xué)檢查方法，既往報道證實(shí)CTA能明確肝血管病變部位及其與鄰近組織血管的解剖關(guān)系[3]，為臨床干預(yù)提供可靠的依據(jù)。但近年來臨床有關(guān)應(yīng)用于CTA對比劑不良反應(yīng)的報道逐漸引起臨床的重視，還有研究顯示對比劑本身是影響CTA成像顯影效果的重要的獨(dú)立影響因素[4]。尤其是對于肝靜脈，因其與鄰近組織器官對比效果較差，對比劑的不當(dāng)使用可降低血管的顯影質(zhì)量，影響診斷效能[5]。目前，有關(guān)對比劑在肝硬化患者CT檢查方面的應(yīng)用還缺乏規(guī)范性的指導(dǎo)意見，既往有學(xué)者認(rèn)為持續(xù)對比劑注射可能有助于提高顯影效果[6]，但臨床也存有爭議[7]。近年來，我院開展在CT檢查時分段注射對比劑法，在改善肝靜脈顯影效果方面獲得一定的經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2018年3月～2020年9月我院診治的乙型肝炎肝硬化患者62例，男性34例，女性28例；年齡為31～65歲，平均年齡為(53.7±10.2)歲。診斷參照中華醫(yī)學(xué)會發(fā)布的指南標(biāo)準(zhǔn)[8，9]，其中Child-Pugh A級26例，B級20例，C級16例。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性腫瘤者；②既往有肝臟手術(shù)史者；③合并有嚴(yán)重的心肺基礎(chǔ)疾病者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(批號2020-1號)，患者簽署知情同意書。

1.2 CT檢查 使用西門子64排128層納米螺旋CT掃描儀進(jìn)行檢查，應(yīng)用碘伏醇作為對比劑。先自膈頂至肝下緣進(jìn)行平掃，參數(shù)為：120 kV，層厚0.5 mm，矩陣：512×512。再行增強(qiáng)CT掃描，設(shè)置參數(shù)：120 kV，350 mA，層厚和層間距各為0.5 mm。使用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注射對比劑。將患者分為兩組，在觀察組行分段注射對比劑，即前半段和后半段對比劑注射速率分別為4.0 ml/s和2.0 ml/s，總劑量為1.5 ml.kg-1，完成后加注生理鹽水40 ml；在對照組，常規(guī)注射對比劑，速率為4.5 ml/s，劑量同上。在注射對比劑完成后延遲1 min，行動脈期、肝靜脈期和門靜脈期掃描。將CT檢查獲得的圖像傳至工作站，構(gòu)建三維圖像，記錄顯影結(jié)果。參照文獻(xiàn)記錄標(biāo)準(zhǔn)[10]評估CT檢查圖像質(zhì)量。1級：三維重建可見清晰肝組織血管，其邊緣無偽影；2級：三維重建圖像血管邊緣清晰，有少許偽影，不影響診斷；3級：三維重建圖像質(zhì)量一般，有偽影，診斷需結(jié)合斷層；4級：三維重建圖像較差，有偽影，不能診斷。選擇感興趣區(qū)，記錄各肝葉灌注參數(shù)，包括肝動脈灌注量(hepatic artery perfusion，HAP)、門靜脈灌注量(hepatic portal perfusion，HPP)、肝動脈灌注指數(shù)(hepatic perfusion index，HPI)和動脈灌注分?jǐn)?shù)(arterial perfusion fraction，APF)。

2 結(jié)果

2.1 兩組CT圖像質(zhì)量比較 觀察組CT圖像質(zhì)量(圖1～圖4)顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-2.029，P=0.042，表1)。

表1 兩組CT圖像質(zhì)量[n(%)]比較

圖1 肝硬化患者腹部CT表現(xiàn) 56歲男性，分段注射對比劑后可見肝靜脈顯影質(zhì)量為1級，邊界清晰，無偽影A：軸位；B：冠狀位多平面重組(MPR)

圖2 肝硬化患者腹部CT表現(xiàn) 38歲男性，分段注射對比劑后可見肝血管輪廓清晰，有少許偽影A：軸位；B：冠狀位MPR

圖3 肝硬化患者腹部CT表現(xiàn) 61歲男性，常規(guī)注射對比劑后肝靜脈顯影效果一般，邊緣清晰，有偽影A：軸位；B：冠狀位MPR

圖4 肝硬化患者腹部CT表現(xiàn) 53歲女性，常規(guī)注射對比劑后肝靜脈顯影較差，邊界不清，有偽影A：軸位；B：冠狀位MPR

2.2 兩組CT值比較 觀察組肝靜脈、門靜脈主干和門靜脈左右支CT值顯著大于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表2)。

表2 兩組CT值比較

2.3 兩組肝臟灌注參數(shù)比較 兩組HAP、HPP、HPI和APF水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，表3)。

表3 兩組肝臟灌注參數(shù)比較

2.4 兩組對比劑達(dá)峰時間比較 觀察組門靜脈峰值時間和肝實(shí)質(zhì)峰值時間較對照組顯著縮短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而兩組主動脈峰值時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，表4)。

表4 兩組對比劑達(dá)峰時間比較

3 討論

乙型肝炎肝硬化可出現(xiàn)肝細(xì)胞壞死和肝小葉結(jié)構(gòu)破壞，進(jìn)而造成肝功能進(jìn)行性惡化，部分患者還可能發(fā)生癌變[11]。目前，超聲、MRI和CTA已被廣泛用于乙型肝炎肝硬化的診斷，與超聲和血管造影比較，CTA不僅具有無創(chuàng)的特點(diǎn)，且能清晰地顯示肝臟血管解剖結(jié)構(gòu)，在乙型肝炎肝硬化臨床診療方面具有廣闊的應(yīng)用前景[12，13]。比較CTA與DSA在肝葉切除術(shù)患者中的應(yīng)用價值，發(fā)現(xiàn)CTA可提供肝臟三維解剖結(jié)構(gòu)，為臨床評估肝血管分布和病變程度提供了依據(jù)[14]。CTA可從多角度、多模式觀察肝靜脈血管和血流狀態(tài)，已成為乙型肝炎肝硬化臨床診治常用的影像學(xué)檢查工具[15]。

目前，有關(guān)CTA的研究多關(guān)注對比劑的使用，因?qū)Ρ葎┦褂貌划?dāng)可引起血液替代反應(yīng)、電生理反應(yīng)、胃腸道反應(yīng)和過敏樣反應(yīng)等一系列不良反應(yīng)，成為影響CTA檢查安全性的重要因素[16]。另外，對比劑的使用與顯影效果密切相關(guān)。既往多認(rèn)為持續(xù)大劑量輸注對比劑能顯著提高顯影效果，但大劑量對比劑的使用可能增加不良反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險[17，18]，因而有學(xué)者認(rèn)為大劑量應(yīng)用不符合最優(yōu)劑量原則[19]。本研究采用分段注射對比劑方法，前段以4.0 ml/s高速率注射，縮短肝實(shí)質(zhì)和門靜脈峰值時間，提高肝靜脈顯影效果，而后段以2.0 ml/s低速率注射，能保證在不顯著增加對比劑使用劑量的基礎(chǔ)上，維持肝靜脈顯影所需要的對比劑濃度[20]。采取分段注射對比劑能改變腸系膜上靜脈和脾靜脈血流的回流時間，進(jìn)而使肝靜脈均勻性顯影。

本研究結(jié)果顯示觀察組顯影質(zhì)量較對照組顯著提高，充分說明分段注射對比劑用于乙型肝炎肝硬化患者的增強(qiáng)掃描檢查較常規(guī)注射造影劑的顯影效果更好。分段注射對比劑前期加大對比劑的注射速率，能縮短達(dá)峰時間，保證肝門靜脈和肝實(shí)質(zhì)的強(qiáng)化峰值[21，22]，本研究結(jié)果也證實(shí)上述結(jié)論。另外，HPA、HPP、HPI和APF與肝硬化病變程度和肝血流狀態(tài)呈顯著相關(guān)性[23]。本研究發(fā)現(xiàn)兩種注射造影劑的方法獲得的肝臟灌注參數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示兩組肝硬化病情程度相近，與兩組Child-Pugh分級無顯著性差異的結(jié)果一致，提示采取分段注射對比劑使顯影效果更好，有助于評估肝臟的血流灌注狀態(tài)。本研究樣本量較小，因而其結(jié)果還有待今后擴(kuò)大病例數(shù)研究證實(shí)。

綜上所述，采取分段注射對比劑用于乙型肝炎肝硬化CTA檢查有助于提高顯影效果，方便評估病情，對指導(dǎo)臨床具有重要的意義。