陰道分娩后急性子宮內翻搶救成功1例報道▲

覃夏玲 覃歡

柳州市婦幼保健院，廣西柳州市 505001

【提要】 本文對順產后完全性急性子宮內翻搶救成功的1例患者的診斷、處理等情況進行了報道，旨在提高醫護人員對該疾病的認識及診治水平，降低患者的病死率。

子宮內翻是一種在產婦分娩過程所發生的會危及產婦生命安全的罕見嚴重并發癥，多發生于第三產程，發病急，若不及時診治，會導致產婦在短時間內出現休克，患者的病死率高達15%[1]。本文對1例產婦順產后發生完全性急性子宮內翻成功搶救的情況進行了報道，對該病的診斷及處理原則進行了總結，旨在提高醫護人員對該疾病的認識及診治水平。

1 病例資料

患者，女，29歲，因“停經39+2周，膽汁酸增高5月余”于2021年4月7日收入我院治療。初步診斷：(1)妊娠期肝內膽汁淤積癥；(2)臍帶纏繞；(3)孕1產0，孕39+2周頭位待產。體格檢查：體溫36.5℃，脈搏97次/min，呼吸20次/min，血壓102/61 mmHg，身高160 cm，體重61.5 kg。一般情況好，心肺檢查未見異常。?？茩z查：胎心率142次/min，無宮縮，頭先露；宮頸管1 cm，宮口擴張0 cm，胎膜未破?；灱拜o助檢查：白細胞數11.23×109/L，紅細胞數4.05×1012/L，血紅蛋白123 g/L；尿液分析(尿液分析+鏡檢)、生殖道微生態未見明顯異常；彩超檢查提示胎兒臍帶繞頸1周。

4月9日對患者行人工破膜及靜脈滴注催產素催產，4月10日凌晨1:21產婦分娩活女嬰1名，體重3.25 kg。新生兒出生后1 min、5 min和10 min的Apgar評分分別為9分、10分、10分。第一產程時間10 h，第二產程時間141 min，第三產程時間39 min。胎兒娩出后15 min胎盤娩出，胎盤巨大，觸之質硬，臍上未觸及宮底，考慮為子宮內翻。

4月10日1:45產婦頭暈、眼花，伴面色蒼白；血壓51/29 mmHg，脈搏87次/min，血氧飽和度100%，神志清醒，對答切題。給予產婦開通雙管輸液，吸氧、擴容補液，急查血常規、肝腎功能、凝血功能。在B超引導下，將尚未剝離的胎盤及子宮還納至陰道內，進行胎盤剝離。檢查宮頸內口松，將內翻子宮握在手中，手指置于宮頸子宮體反折處沿陰道長軸向臍部方向推送內翻子宮體。將子宮復位后，產婦口含米索前列醇片200 μg，肌注麥角新堿0.2 mg加強宮縮。產婦寒戰，血壓63/39 mmHg，脈搏91次/min，血氧飽和度100%。立即給予產婦腎上腺素升壓；給予氫化可的松沖擊量+維持量，預防羊水栓塞。

4月10日凌晨2:30產婦無寒戰，無特殊不適，血壓100/61 mmHg，脈搏97次/min。應用奧硝唑+頭孢唑林鈉3 d，預防感染；輸白蛋白20 g；口服元胡葆宮顆粒、生血寶、補中益氣顆粒；進行中醫科理療、低頻電刺激促進膀胱功能恢復等治療。4月12日羊水細菌培養鑒定結果顯示，糞腸球菌陽性，使用左氧氟沙星抗感染治療3 d。產后第5天，產婦病情好轉出院，產后2周、1個月、3個月隨訪產婦未見異常。

2 討 論

2.1 子宮內翻的危險因素 近年來，產婦數量顯著增加，子宮內翻的發生率呈上升趨勢。目前，子宮內翻的發病機制仍未完全明確，一般認為可能與產婦分娩時子宮內壓力突變、胎盤粘連及植入以及第三產程處理不當等多種因素有關[2-4]。

2.2 子宮內翻的分類 一般分為完全子宮內翻和不完全子宮內翻兩種，絕大部分的子宮內翻為完全子宮內翻，不完全子宮內翻僅占10%～15%[4]。按內翻發生的位置(子宮腔內、到達子宮頸、到達陰道位置)，可將子宮內翻分為Ⅰ～Ⅳ度。按子宮內翻發生的時間，又可將其分為急性、亞急性及慢性子宮內翻，產后24 h內、產后24 h至產后4周內、產后4周以上(或非分娩婦女)三個時間段是判定上述三種子宮內翻的重要依據[5]。本病例被診斷為急性完全子宮內翻(Ⅱ度)。

2.3 子宮內翻的臨床表現及診斷

2.3.1 臨床表現 子宮內翻患者臨床上多表現為產后出血、下腹部疼痛、不明原因休克等，急性子宮內翻患者比慢性子宮內翻患者的癥狀明顯，內翻程度也更嚴重，患者發病時間越長其臨床表現越明顯[6]。

2.3.2 診斷 子宮內翻的診斷主要依據患者的臨床表現，產婦分娩后若出現陰道出血不止、急性下腹痛以及無法解釋的休克，應考慮子宮內翻的可能，但要注意與宮縮乏力所致的陰道流血相區分，警惕使用縮宮素治療可能反而會加重內翻的程度；產婦腹部觸診時摸不到宮底輪廓，或陰道檢查發現有球形腫物塞滿產道或脫出陰道口等均有助于子宮內翻的診斷[7]。完全性子宮內翻與子宮脫垂易通過肉眼或借助器械進行鑒別診斷；但不完全性子宮內翻的臨床表現、體征不明顯，與軟產道血腫、子宮黏膜下肌瘤、胎盤殘留等疾病相鑒別時比較困難。在患者血流動力學穩定的情況下，可借助陰道腹部聯合B超等影像學檢查進一步明確診斷。子宮內翻的超聲聲像圖表現為宮底輪廓異常，宮底向宮腔凹陷，呈“火山口” 樣，從宮頸內口向宮體及宮底自然延續的內膜線消失，子宮宮腔線呈“環狀”等特征[8-9]。

2.4 子宮內翻的處理 早期識別診斷是對子宮內翻進行處理的關鍵，臨床一般進行子宮復位處理，但復位操作前需做好產婦的鎮靜、麻醉、開通靜脈通路、補液、交叉備血、輸血等準備工作。

2.4.1 手法復位 適用于短時間內發生、宮口處于松弛狀態的子宮內翻，可使用Johnson手法沿陰道長軸進行子宮復位。為避免將宮底推成陷窩阻礙復位，要注意先復位最后翻出的子宮部分，禁止先上推翻出的宮底中部，待宮縮加強、子宮收縮好轉后再將手從宮腔內取出。要注意胎盤剝離與復位的先后順序，一般先進行子宮內翻復位然后再處理未剝離的胎盤，但若胎盤影響復位或出現胎盤部分剝離大出血，則應先剝離胎盤。

2.4.2 手術復位 手術復位包含經腹復位(Huntington術、Haultain術和Dobin術)和經陰道復位(Spinelli術、Cascarides術)，可在手法復位失敗后立即進行。Ⅰ、Ⅱ度子宮內翻復位可采用Huntington術，Ⅲ、Ⅳ度子宮內翻復位可采用前壁縱切的Dobin術、后壁縱切的Hauhain術；經陰道手術復位易造成患者膀胱或其他組織的損傷，臨床較少采用。

2.4.3 其他方式復位和處理 其他的子宮內翻復位方式還包括液體靜水壓脈壓差復位、腹腔鏡聯合陰式復位、Bakri產后球囊維持復位等[4，10-11]。但當出現危及患者生命安全的情況時必須及時進行手術切除子宮[12]。

2.4.4 預防復發 可采用紗布卷、水囊填塞子宮腔，或壓縮縫合等方式預防子宮內翻的復發，同時采取必要的措施預防感染[13-14]。