病案首頁ICD編碼質量控制及改進措施

楊玉營

國際疾病分類（international classification of diseases，ICD）是實現國內外衛生信息的方式，可獲取醫療、研究、教學所需的病案資料，是開取醫院管理信息的鑰匙，也是相關疾病分組的依據。編碼質量是由編碼員的自身素質及水平來決定的[1]。隨著醫院的擴建，就診患者的增多，給病案科從事編碼工作的人員增加了很大的工作量[2]。由于部分醫院對編碼質量要求不嚴格，其質量存在下降的風險。若加強編碼質量的質控，成立質控小組，對組員進行有關編碼培訓，制定相關的制度，定期檢查，可減少編碼錯誤率[3]。基于此，文章就筆者所在醫院病案首頁ICD編碼質量控制效果進行分析，以期為日后繼續開展精細化質控提供參考依據。

1 資料及方法

1.1 一般資料

研究對象為2018年5月—2019年4月的病歷樣本，所有的均納入編碼質控環節病案，均來自臨床專家病案內的質量評價的病歷。兼顧各科室及旗下的各學科專業組，每個組包含5冊及以上，首選病歷樣本主要為疑難危重病歷，其中85%必須為當月死亡病歷，非手術科室住院天數需在15～40 d，具有診斷性操作或治療性的出院病例。手術科室病歷選擇則住院時間≥7 d，且住院期間進行了相關手術治療；納入質量評價的病案數量不低于當月編目病案總數的5%，評價出院病案不低于400人次。

1.2 方法

（1）選取病案管理室的1名工作人員，負責全部編碼質量的評價工作，該人員從事編碼工作超過8年，具有資深編碼資格，且既往工作認真、嚴謹。對存在異議的編碼需通過科室副主任、科室助理、資深編碼員、評價者等共同商議來判定。（2）評價編碼質量從編碼總數、編碼個體、編碼順序3個角度來考慮，如詢問編碼是否可反映患者的臨床實際情況？細節是否做到位？疾病是否按照相關分類選擇正確的主要診斷，并將第2版ICD-10第一卷、第三卷、2011版ICD-9-CM-3以及第2版《病案信息學》中疾病與手術操作分類章節內容作為判斷標準。需將原始病案內容作為評價基礎，將病案重新編碼，并對比病案首頁管理系統中已錄入的數據，發現問題，判為錯誤，評價者對有異議的編碼經科室討論后重新評價。（3）錯誤類型包括2種：①主要診斷錯誤；②其他編碼錯誤，當病案主要診斷選擇錯誤伴有其他診斷錯誤，需分別計入主要診斷錯誤率計算的分子及其他診斷錯誤率計算的分子；當一份病案有2種及以上的錯誤類型，根據類型的不同，分別將這些錯誤類型計入相應的指標分子，若一份病案出現多處同類錯誤，則該類錯誤只計1次。（4）每月進行1次培訓，科室主要針對編碼安全進行培訓，所有員工必須參會，根據當月病案首頁編碼質量進行匯報，對有關內容進行講解，糾正所有錯誤案例，并總結培訓相關編碼規則，以qq、PPT或微信群發形式發送到小組群里，供科室內部學習錯誤案例。

1.3 觀察指標

（1）編碼組工作情況；（2）納入質量控制的病案情況；（3）編碼質控結果分析；（4）編碼錯誤具體類型分析。

1.4 統計學分析

研究所得計量資料表示為（±s），采用t檢驗，計數資料表示為（n，%），采用χ2檢驗，數據傳入SPSS 24.0軟件并進行統計分析，若P＜0.05則提示相關數據差異有統計學意義。

2 結果

2.1 編目工作匯報

本研究中，經匯總，編目組共有5名固定組員，都具備編碼資質證書；＜2年的只有2名，編碼年限3名超過5年，大部分工作人員則從事編碼工作年限1～4年不等；每月出院人數為1 800～2 400人次，人均日編碼量55～70冊。

2.2 納入質控病案情況

2018年5月—2019年4月期間，完成出院病案首頁編碼質控評價共2 312人次，依據每2個月進行統計間隔，質控樣本數據：356～436人次，平均406人次，質控率：5.1%～6.2%，平均質控率為（5.8±0.4）%；對12個月質控數據進行匯總，總體錯誤率為10.71%，其他編碼錯誤率為8.54%，主要診斷錯誤率為2.77%，根據統計間隔分析，總體錯誤率隨著時間變化趨勢平緩，基線9.95%～終末10.71%，χ2檢 驗 顯 示，χ2=0.488，P=0.485＞0.05；趨勢變化差異無統計學意義；主要診斷錯誤率基線2.70%～終末2.77%，經χ2檢 驗，χ2=0.061，P=0.805＞0.05，主要診斷錯誤與總體錯誤率呈負相關，其他編碼錯誤率與整體錯誤率呈正相關，如表1所示。

表1 住院病案首頁編碼質控結果

2.3 其他編碼錯誤分析

統計后分析顯示，主要手術/操作錯誤率為1.32%，其他診斷錯誤率為5.38%，其他手術/操作錯誤率為2.23%，經檢驗，其他手術/操作錯誤率顯著低于其他診斷錯誤率，如表2所示。

表2 其他編碼錯誤分析表

2.4 編碼錯誤具體類型分析

對質控期間中編碼錯誤類型進行分析，64份主要診斷錯誤病案中，腫瘤部位編碼與病理結果不符占23.44%（15/64），其次是主要診斷選擇錯誤，占21.88%（14/64）。

3 討論

編碼原則掌握不熟練，出現編碼錯誤主要是在主要診斷選擇上，主要診斷是醫療實踐中，選擇對健康危害最嚴重，花費費用最多，投入醫療精力最多，住院時間最長以及病情最危急的診斷作為主診斷[4-5]。實際應用中，有些患者存在多種疾病，轉科、合并癥等會導致編碼選擇錯誤。因此，提高診斷編碼治療是提高整體編碼水平的關鍵[6]。

本研究結果顯示，總體編碼錯誤率為10.71%，主要診斷錯誤率2.77%（64/2 312），其他編碼錯誤率為8.56%（198/2 312），總體編碼錯誤率主要受主要診斷之外其他編碼錯誤的影響，因此，提高整體編碼水平的關鍵就是提高其他診斷編碼的力量。因此，醫院需加強對其他診斷編碼的培訓和監控力度[7]。經過12個月來的研究，通過對每2個月的編碼水平分析，每月開展編碼質控并不會提高編碼水平，可能和以下幾個方面的原因有關：（1）根據基線時的主要診斷錯誤率分別為2.77%，比較低，那么提升的空間較小[8]。（2）其他診斷的編碼錯誤率并沒有多大變化，可能和本研究所納入病例均為疑難重癥比例大有關，患者住院時間長，疾病復雜程度高，或經過轉科有關[9]。（3）共有編碼人員5名，編碼時限、缺乏經驗、人員不足，管理人員或質控人員兼職編碼，影響編碼質量。本次研究所在的醫院病例復雜，工作負荷重，科研需求量多，也是不易改變的因素，影響編碼質量[10]。（4）編碼年限低于2年的占40%，可見其工作經驗不足，卻要承擔強度較大的編目工作，很難保證編碼質量，僅靠每月1次的培訓和質控會，對改善編碼的效果不大，在疑難危重癥比例較大、整體編碼水平較高的情況下，想要短時間內提高編碼質量較為苦難，需長期探索質控措施[11]。

經過12個月的編碼質控，編碼質量保持平穩，雖然未提高，但也沒有出現質量下滑現象，說明將質控應用在編碼工作中，可維持較高水平的編碼質量，對培養新人、杜絕低級錯誤、強化編碼標準也有積極的作用[12]。有相關數據統計，我國疾病診斷的總體編碼錯誤率高于10%，國外的疾病診斷編碼中位正確率、手術/操作正確率以及編碼總體中位正確率分別為80.3%、84.2%以及83.2%，國外的上述相關編碼質量評價的正確率不如我國高，從上述數據得知，我國某院的編碼質量在全世界范圍內處于較高水平[13]。有研究發現，主要診斷編碼錯誤的主要原因之一就是未按病理報告編碼，如腫瘤部位編碼常與病理結果不相符，可能術前疾病的判斷和術后病理證實存在一定的差異，這是主要診斷編碼中較多出現的錯誤類型[14-15]。因此，有很多疾病的病理診斷，編碼錯誤率較高的為腫瘤方面的，可能由于病理報告遲歸補錄脫離了原始病案，也可能編碼員不夠細心，因此，需要對編碼員進行腫瘤系列專題編碼培訓。

綜上所述，本院編碼質量保持較高水準，還未出現下滑現象，為了進一步提高編碼質量，需提高編碼人員的認知度，同時需結合專題質控及其他編碼提升編碼質量。