踝關節骨折X線和MRI對下脛腓聯合損傷的診斷價值

李明亮 劉忠岐

針對下脛腓聯合而言，其實為一種能夠使踝關節始終處在比較穩定狀態的機體結構部分，需要指出的是，其韌帶在實際活動中所發揮出的協同作用，可以比較好的對施加給脛腓聯合分離的一些力進行對抗，比如平移應力、旋轉、軸向力等。如果發生損傷情況，那么會導致踝關節失穩，另外，如果治療不及時、不恰當，會引發諸多不良狀況，比如踝關節疼痛等[1]。對于踝關節骨折來分析，當前，其比較常用的骨折分型方法主要有兩種，即Lauge-Hansen分型與Denis-Weber分型。既往有研究[2]采用X線參數對下脛腓聯合韌帶以及三角韌帶的完整性進行評估，但有報道[3]對此提出質疑，強調MRI在診斷下脛腓聯合損傷方面，有著重要價值。在當前臨床中，受限于X線檢查與查體的不足，在診斷下脛腓聯合損傷時，經常出現誤診情況。文章圍繞本院收治的踝關節骨折患者，分別采用兩種檢查手段（其一為MRI掃描，其二是X線），借此將下脛腓聯合損傷情況找出來（急性關節骨折中），評定其價值，現就此探討如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

基于2019年5月—2020年5月這一固定時間內，對急性踝關節骨折患者進行選取，一共為56例，男性患者33例，女性23例，年齡18～60歲，平均年齡（38.4±5.1）歲，骨折類型：右踝骨折30例，左踝骨折26例。全部患者都經臨床檢查確診，將神經損傷、血管損傷者予以排除。患者對本研究均知情同意，且本研究已得到倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 MRI檢查及評定標準 采用GE TWinspeed 1.5T核磁共振成像系統進行檢查，檢查時，借助一支具，把踝關節以一種合理、妥當的方式在背伸中立位上進行固定，然后分別開展多層面掃描，比如矢狀、冠狀及軸面等，并且實施相匹配的斜面45°掃描。所有的患者均于受傷后7 d內完成MRI檢查，針對所得圖像而言，均由專業人員來審閱。

MRI下脛腓前、后韌帶與三角韌帶深、淺層評級標準[4]：需要強調的是，如果下脛腓聯合處于正常狀態，并且韌帶也正常，另外，未發生撕脫骨折，那么便可劃定為0級；針對下脛腓聯合來講，如果出現增厚情況，韌帶增厚比較的模糊，但是無撕脫骨折發生，則可將其定為1級；對于下脛腓聯合來分析，如果有部分損傷情況發生，并且韌帶的局部存在斷裂狀況，無撕脫骨折，可定成2級；如果下脛腓聯合出現完全損傷，與此同時，韌帶也存在斷裂狀況，即可明確為3級；橫韌帶與骨間韌帶相對應的評分標準：如果是正常，即為0分，若為增厚，記作1分，部分、完全損傷分別記作2、3分。

1.2.2 X線及評定標準 X線包含正側位片，在完成拍片后，全部踝關節骨折均依據Lauge-Hansen分型（LH）、Denis-Weber（Weber）分型來進行處理，依據X線片開展標準正位片下脛腓間隙（tibiofibular space，TFCS）、下脛腓重疊陰影（overlapping shadows of the lower tibia and fibula，TFO）及距骨內踝間隙（talus medial malleolus space，MCS）/ 距骨脛骨間隙（talus tibial space，TCS）測量，借此對下脛腓聯合損傷進行判斷。

X線診斷標準[5]：TFCS＞6 mm，TFO＜6 mm，MCS / TCS＞1，考慮可能伴有下脛腓聯合損傷。Weber分型中，損傷經骨折類型結合X線測量來判斷，LH分型中，損傷通過X線檢查推斷受傷機制來判斷。

LH分型：（1）旋前-外旋型。損傷時呈跖屈內收內翻位，距骨外旋，外側副韌帶先緊張。（2）旋前-外展型。受傷時足處于旋前位，距骨外展，三角韌帶緊張。（3）旋后-內收型。足呈跖屈內收內翻位，內翻的距骨使踝關節外側韌帶緊張。其中，旋前-外旋型為陰性，旋前-外展型、旋后-內收型為陽性。

Denis-Weber分型：（1）A型。腓骨骨折位于脛距關節水平間隙以下，通常不伴有下脛腓聯合損傷。（2）B型。腓骨骨折位于下脛腓聯合水平，其發生下脛腓分離的幾率為50%；（3）C型。腓骨骨折位于下脛腓聯合以上，常見為腓骨中下1/3部位，但也可高達腓骨中上1/3或腓骨頸部位。其中，B、C型為陽性。

1.3 統計學處理

文章中的各類數據均用SPSS 17.0來處理，計量資料表示為（±s），采用t檢驗，計數資料表示為（n，%），用χ2檢驗，TFO、TFCS測量值等開展Spearman等級相關分析，P＜0.05提示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 影像學表現

經MRI檢查，發現下脛腓聯合韌帶薄且寬，主要由纖維組織構成，呈現為低信號，因經常夾雜于脂肪組織中，常又有淡條紋狀表現。在T2加權像當中，其呈現為窄帶狀低信號，當下脛腓聯合斷裂時，韌帶信號呈現為連續性中斷，斷端增厚，信號增強。

2.2 Weber、LH分型結果

在所選取患者中，依據LH分型評定損傷，即17例旋后-內收型，39例旋前-外展型，0例旋前-外旋型。依據Weber分型：19例C型，20例B型，17例A型。

2.3 MRI損傷與Weber、LH評估之間的關系

Weber分級對下脛腓前后韌帶損傷進行診斷的特異性、敏感性分別為100%、95.1%，而LH分型分別為93.3%、92.7%。這兩種都難以對韌帶損傷程度進行判斷，但LH分型對韌帶有無損傷進行判斷接近于MRI結果，見表1和表2。

表1 MRI損傷與Weber評估之間的關系（例）

表2 MRI與LH評估結果對比（例）

2.4 下脛腓聯合韌帶損傷與TFCS、TPO的關系

Spearman等級相關分析得知，TFO、TFCS測量值與下脛腓聯合損傷之間，不成完全顯著相關關系，MCS-SCS率與三角韌帶損傷之間無顯著關聯性，見表3～表5。

表3 下脛腓聯合韌帶損傷與TFCS之間的關系

表5 三角韌帶損傷與MCS-SCS率之間關系

3 討論

下脛腓聯合在穩定踝穴方面，發揮著重要作用。針對下脛腓聯合韌帶復合體來講，其主要包含骨間膜的遠端部分、下脛腓橫韌帶（transverse tibiofibular ligament，TRL）、骨間韌帶（interosseous ligament，IOL）、下 脛 腓 后 韌 帶（posterior tibiofibular ligament，PTIFL）、下脛腓前韌帶（anterior tibiofibular ligament，ATIFL）等。伴隨當今解剖學、影像學及生物力學等方面研究的日漸深入，其重要性越發凸顯。針對此損傷而言，治療不當，非手術治療失敗及漏診等，是引起慢性踝關節疼痛及進行性踝關節退變、踝關節不穩的常見誘因。

下脛腓聯合損傷能夠依據骨折類型來進行判斷。當依據Weber分型時，I級外踝骨折較脛距關節水平低，II級在脛腓聯合水平上，而III、IV級腓骨骨折較下脛腓聯合水平低；需要指出的是，骨折與腓骨近端越接近，就越有可能發生聯合韌帶損傷。有報道[6]指出，在B型、C型踝關節骨折當中，分別有50%、100%伴有聯合韌帶損傷。針對LH分型來講，其能夠比較清晰的對受傷時患足所在位置、損傷應力的實際應力方向及創傷病理的各階段進行描述，不僅注重骨折，而且還注重韌帶損傷，因而能夠較為全面且深入的對損傷發生、發展過程有一清晰認知[7]。從文章結果得知，LH分型較之Weber分型，更接近于MRI檢查結果，LH分型可以將踝關節骨折是否合并下脛腓聯合韌帶損傷進行準確判斷。

表4 下脛腓聯合韌帶損傷與TPO的關系

當前，在對下脛腓聯合損傷進行診斷時，常用方法有X線片、臨床查體，對于臨床查體而言，由于在急性期存在局部腫痛情況，患者有著比較差的依從性，諸如腓骨橫移試驗、擠壓試驗、Cotton試驗等，患者難以耐受，因而有著并不大的早期診斷意義。而對于X線片來講，其怎樣對下脛腓聯合的完整性進行評價，仍然存在著比較大的爭議[8]。一般來講，當出現下脛腓聯合間隙增寬情況時，表明存在下脛腓聯合損傷，有學者[9]指出，踝關節內側間隙增寬實為對下脛腓分離進行判斷的可靠指標，但對于那些比較細微的下脛腓聯合方面的變化，較難借助X線來實施判定。有學者[10]把X線檢查所得到的結果對比于手術探查結果，結果得知，二者一致性較差，并且還有著比較低的可靠性。若在檢查前，已經對下脛腓分離進行復位，或者是有著并不嚴重的韌帶損傷，沒有引起嚴重的分離，此時，X線片易出現漏診情況。還需要指出的是，針對此些參數來講，其無論是在測量上，還是在定義上，均缺乏科學性與統一性，患者性別、年齡不同，其均會存在明顯差異，最終造成較高的漏診、誤診率。但需說明的是，X線可以當作一種術中檢查手段，有學者[11]指出，當固定踝關節骨折之后，實施雙側X線對比攝片，如果有著比較明顯差異，那么可對下脛腓聯合損傷進行診斷。

采用MRI對下脛腓韌帶損傷進行診斷，準確性、敏感性皆高。有報道[12]強調，MRI對下脛腓聯合損傷進行診斷，優勢明顯。有研究[13]以86例踝關節扭傷病史患者為研究對象，采用MRI進行檢查，從中得知，其診斷急慢性下脛腓聯合損傷的準確率達62%。針對下脛腓聯合韌帶來分析，其比較薄，還寬，主要由纖維組織所構成，當采用MRI進行診斷時，如果呈低信號，由于常充斥于脂肪組織當中，經常會有淡條紋狀表現。而在T2加權像當中，呈現為窄帶狀信號，如果發生下脛腓聯合斷裂情況，那么韌帶信號所對應的連續性中斷，會出現信號增強及端端增厚情況。從本文結果可知，在Weber分型中，結合測量值得知，其對下脛腓聯合損傷的特異性、敏感性分別為100%、95.1%，而LH分別為93.3%、92.7%，下脛腓聯合損傷與下脛腓重疊陰影、下脛腓間隙之間，不存在完全對應關系，處于增寬狀態的距骨內踝間隙與三角韌帶損傷之間未呈現為對應關系。提示X線和MRI在診斷踝關節骨折伴下脛腓聯合損傷方面，有著重要價值，MRI診斷效能更為突出。

綜上所述，依據Lauge-Hansen骨折分型對下脛腓聯合損傷實施判斷，結果接近MRI，較之X線，MRI能對下脛腓聯合損傷程度進行準確評估，臨床價值更高。