注射用西維來司他鈉治療急性胰腺炎引發的全身炎癥反應綜合征及急性肺損傷

寧書蔚，董志揚

（大連醫科大學附屬大連市友誼醫院 重癥醫學科，遼寧 大連 116001）

急性胰腺炎指因胰酶異常激活對胰腺自身及周圍器官產生消化作用而引起的急腹癥，以胰腺局部炎性反應為主要特征，甚至可導致器官功能障礙。持續存在的全身炎癥反應綜合征（SIRS）和器官功能障礙是病情嚴重程度的重要決定因素[1]。注射用西維來司他鈉是一種中性粒細胞彈性蛋白酶抑制劑，能選擇性抑制中性粒細胞彈性蛋白酶對肺組織的損傷，減輕炎癥反應。本病例為急性胰腺炎患者在普外科常規治療期間病情逐步進展并出現SIRS及急性肺損傷，轉入重癥醫學科后在常規治療基礎上加用注射用西維來司他鈉治療，患者SIRS及急性肺損傷得到改善。現回顧該病例臨床資料，旨在探討注射用西維來司他鈉治療急性胰腺炎引發的SIRS及急性肺損傷的療效及安全性，為臨床治療提供新思路。

1 臨床資料

1.1 病例入院時基本情況及初診

患者男性，77歲，因“腹痛伴惡心嘔吐6 h”于2020 年11 月27 日入院。患者入院6 h前無明顯誘因出現上腹部持續性疼痛，伴有惡心、嘔吐2 次，嘔吐物為胃內容物，無寒戰、發熱，體溫36.3 ℃，為進一步診治來我院急診，腹部CT示急性胰腺炎，急診查血淀粉酶5 213.6 U/L，脂肪酶4 238 U/L，血常規提示白細胞14.99×109/L。急診診斷為“急性胰腺炎”收入我院普外科。病來無黃疸，時有反酸、噯氣，無腹瀉，未進食，排尿正常，睡眠可。患者既往膽囊結石膽囊炎病史多年，未治療。入院時查體，T：36.5 ℃；P：80次/分；R：17次/分；BP：116/75 mmHg；指脈氧：100%。腹部平坦、對稱，無腹壁靜脈顯露，無胃腸型和蠕動波，腹部柔軟，上腹部可觸及明顯壓痛，無反跳痛，有輕微肌緊張，腹部未觸及包塊。肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性。腹部叩診呈鼓音，肝上界在右鎖骨中線第五肋間，肝腎區無叩痛，無移動性濁音，腸鳴音弱。入院診斷：（1）急性胰腺炎；（2）膽囊結石伴膽囊炎。

入普外科后予患者禁食水、胃腸減壓、抗感染、抑酸、抑酶、補液、腸外營養支持等對癥治療。2020年11月30日床旁超聲提示胰周滲出，肝膽外科醫師予患者彩超引導下于左下腹腹腔穿刺置管引流，引出暗紅色血性液體。2020年12月1日患者突發指脈氧低，復查胸部CT提示雙肺彌漫性浸潤影、雙側胸腔積液，考慮患者病情加重，經家屬同意后轉入我院重癥醫學科繼續治療。

1.2 入重癥醫學科后診治情況

患者一般情況：T：36.8℃；P：76次/分；R：24次/分；BP：131/82 mmHg；指脈氧：94%（鼻導管吸氧 5 L/min）。入科時查體：腹部略膨隆，對稱，無腹壁靜脈顯露，無胃腸型和蠕動波，腹部柔軟，上腹部未觸及明顯壓痛，無反跳痛，有輕微肌緊張，腹部未觸及包塊。肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性。腹部叩診呈鼓音，肝上界在右鎖骨中線第五肋間，肝腎區無叩痛，無移動性濁音，腸鳴音弱，腹部引流管可引出淡血性液體。自覺喘憋。目前診斷：（1）急性胰腺炎；（2）膽囊結石伴膽囊炎；（3）雙側胸腔積液。

入重癥醫學科后繼續予患者禁食水、胃腸減壓、抗感染、抑酸、抑酶、補液、腸外營養支持等對癥治療。患者存在SIRS及急性肺損傷，符合注射用西維來司他鈉用藥適應證，遂予患者0.9%生理鹽水50 mL加入0.3 g注射用西維來司他鈉（規格：0.1 g，上海匯倫江蘇藥業有限公司生產，國藥準字號H20203093），持續24 h靜脈泵入給藥，相當于 0.2 mg/kg/h，持續給藥7 d。

1.3 治療結果

在常規治療方案基礎上加用注射用西維來司他鈉治療7 d后患者血淀粉酶及脂肪酶由入院時5 214 U/L、4 238 U/L分別降至78 U/L、94 U/L，白細胞計數由入院時14.99×109/L降至11.00×109/L；患者氧合指數由入重癥醫學科時的203升至332，患者無喘憋感。治療期間患者血小板計數、總膽紅素、肌酐、轉氨酶、總膽固醇未見明顯變化（見表1）。入重癥醫學科時胸部CT提示患者雙肺彌漫性浸潤影、雙側胸腔積液，用藥治療7 d后復查胸部CT示雙肺彌漫性浸潤影較入重癥醫學科時明顯好轉，雙側胸腔積液量未見增加（見圖1～3）。2020年12月7日患者病情好轉，呼吸頻率：18次/分；指脈氧：96%（鼻導管吸氧3 L/min）。同日患者轉回普外科繼續治療。

圖1 2020年11月27日患者入院時胸部CT。肺窗（A）及縱膈窗（B）未見明顯彌漫性浸潤影及胸腔積液，說明患者入院時無急性肺損傷。

表1 實驗室檢查結果

1.4 隨訪

以轉出重癥醫學科為起點，患者在轉出重癥醫學科9個月后仍存活，于2021年7月6日復查胸部CT雙肺未見彌漫性浸潤影及胸腔積液（見圖4），胸部CT未見異常，患者無喘憋感、氣短等不適。

圖2 2020年12月1日入重癥醫學科時胸部CT（應用西維來司他鈉治療前）。肺窗（A）示雙肺彌漫性浸潤影，縱膈窗（B）示雙側胸腔積液，提示患者病情進展出現急性肺損傷。A圖箭頭為彌漫性浸潤影，B圖箭頭為胸腔積液。

圖3 2020年12月7日胸部CT（應用西維來司他鈉治療7 d后）。肺窗（A）示雙肺彌漫性浸潤影較2020年12月1日明顯好轉，縱膈窗（B）示雙側胸腔積液較2020年12月1日減少，提示患者急性肺損傷好轉。A圖箭頭為彌漫性浸潤影，B圖箭頭為胸腔積液。

圖4 隨訪期間患者于2021年7月6日復查胸部CT。肺窗（A）未見浸潤影，縱膈窗（B）未見胸腔積液，患者胸部CT未見異常。

2 討論

根據RAC 分級可將急性胰腺炎分為以下幾種：（1）輕癥急性胰腺炎（mild acute pancreatitis，MAP），占急性胰腺炎的80%～85%，不伴有器官功能障礙及局部或全身并發癥，通常在1～2周內恢復，病死率低；（2）中重癥急性胰腺炎（moderately severe acute pancreatitis，MSAP），伴有一過性（≤48 h）器官功能障礙和（或）局部并發癥，早期病死率低，如壞死組織合并感染，則病死率增高；（3）重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP），占急性胰腺炎的5%～10%，伴有持續（＞48 h）器官功能障礙，病死率高。器官功能障礙的診斷基于改良Marshall評分系統，任何臟器評分≥2 分可定義存在器官功能障礙。急性胰腺炎的病程可分為早期和后期，兩個階段相互重疊，分別對應急性胰腺炎病程中的兩個死亡高峰。早期指發病至發病后2周內，其特點為出現全身炎癥反應綜合征（SIRS）及器官功能障礙。后期指發病2 周后，其特點為可能持續存在的SIRS、器官功能障礙和局部并發癥。此例患者入我院時未見器官功能障礙及局部或全身并發癥，考慮為輕癥急性胰腺炎，普外科予患者禁食水、胃腸減壓、抗感染、抑酸、抑酶、補液、腸外營養支持等對癥治療，隨后患者病情逐步進展，2020 年11月30日出現局部并發癥即胰周滲出，行腹腔穿刺引流治療，2020年12月1日患者病情再次加重出現喘憋感，胸部CT示雙肺彌漫性浸潤改變，雙側胸腔積液，測氧合指數為203，根據改良Marshall評分系統，患者呼吸系統評分2 分，考慮患者為重癥急性胰腺炎，患者病程早期出現SIRS及器官功能障礙，病情進展快，死亡風險大，遂轉入我院重癥監護病房治療。

西維來司他鈉于1991 年誕生于日本[2]，是一種中性粒細胞彈性蛋白酶抑制劑，能選擇性抑制中性粒細胞彈性蛋白酶對肺組織的損傷，減輕炎癥反應。2002年起西維來司他鈉在日本廣泛應用于急性肺損傷和急性呼吸窘迫綜合征的臨床治療[3]。2020 年新型冠狀病毒肺炎疫情期間，此藥物在我國獲批用于新冠肺炎的臨床治療，對新型冠狀病毒感染潛在并發癥方面有良好的療效，目前認為在治療急性肺損傷及急性呼吸窘迫綜合征方面很有前景[4]。日本研究人員對相關研究進行Meta分析發現其能改善患者短期的PaO2/FiO2（RR0.30，95%CI0.05～0.56）[3]。Wang HH等[5]建立了急性重癥胰腺炎大鼠模型，予靜脈注射西維來司他鈉，大鼠的血淀粉酶下降，氧合指數好轉，胰腺及肺組織的異常變化得到改善，這可能與西維來司他鈉下調MPO、TNF-α、MDA的產生和NE活性有關。西維來司他鈉對肺的保護還有多種機制參與其中，其中包括抑制中性粒細胞彈性蛋白酶的活性[6]，抑制IL-8、MIP-2、IL-6的產生，抑制肺細胞的凋亡等[7-8]。

綜上，考慮注射用西維來司他鈉對重癥胰腺炎引發的肺損傷有一定的治療效果，此病例為重癥急性胰腺炎患者，并存在SIRS與急性肺損傷，遂在常規治療的基礎上嘗試給予注射西維來司他鈉治療，用藥期間患者喘憋感逐步緩解，白細胞計數下降，氧合指數上升，用藥7 d后復查胸部CT示雙肺彌漫性浸潤影及雙側胸腔積液較前明顯好轉，用藥期間患者血小板計數、總膽紅素、肌酐、轉氨酶、總膽固醇未見明顯變化，無不良反應發生。總體來看此病例應用注射用西維來司他鈉治療是安全有效的。在今后的診療中，對于重癥胰腺炎引發的SIRS及急性肺損傷可嘗試應用注射用西維來司他鈉治療，為臨床提供新的思路。