不同檢查方式對胰腺損傷的診療價值

郭金坤，周中銀

（武漢大學人民醫院 消化內科/消化系統疾病湖北省重點實驗室，湖北 武漢 430060）

胰腺損傷（pancreas injury）是指胰腺受外力直接或間接作用后出現的損傷，根據病因可分為開放性損傷、閉合性損傷及醫源性損傷[1]。在我國，胰腺損傷以閉合性損傷多見，受傷機制是由于外力擠壓腹部或背部，使胰腺受到瞬時沖擊，與胰腺后方的脊柱相碰撞，質軟的胰腺實質在與堅硬的脊柱碰撞時缺乏緩沖，因此受傷。而銳器或火器所致的開放性胰腺損傷則是由于胰腺被外力直接破壞，常出現胰腺貫通傷甚至胰腺斷裂，通常病情較重且急驟[2]。開放性胰腺損傷在我國少見。醫源性胰腺損傷常見于手術誤傷，較前兩者更為罕見。

胰腺損傷發生率較低，在所有外傷中占0.4%～2.0%，在閉合性腹部損傷中僅有5%出現胰腺損傷；但胰腺損傷的并發癥發生率達30%～40%，病死率可高達9%～34%[3-4]。這是由于其獨特的解剖結構及生理作用所致。胰腺屬于腹膜后位器官，由于其解剖位置較深，通常難以受傷。同時，胰腺周圍毗鄰多個臟器，包括肝臟、脾、胃、腹部主要血管、十二指腸、結腸等，因此，胰腺損傷常與以上器官的外傷一起出現，單獨的胰腺損傷很少見，且易被以上器官損傷的癥狀所掩蓋，導致誤診、漏診。合并多器官的損傷以及胰腺損傷后出血、感染、休克、創傷性胰腺炎、胰腺假性囊腫、胰瘺、“炎癥瀑布”等嚴重并發癥使得胰腺損傷的病死率居高不下[5]。胰腺損傷早期診斷有助于患者及時得到有效的治療，減少疾病對患者的不良影響，從而改善預后。而不同程度胰腺損傷的臨床表現、處理方式、預后也往往不同，伴有主胰管損傷的患者，發生胰瘺、感染、死亡的風險更高[6]。因此，對于胰腺損傷的診斷與分級尤為重要。

目前胰腺損傷的分級仍普遍采用1990年由美國創傷外科協會（American Association for the Surgery of Trauma，AAST）提出的胰腺損傷分級量表[7]。AAST胰腺損傷量表將胰腺損傷分為五個等級（本文后續提到的分級均指AAST分級）：I級，無主胰管損傷的輕度挫傷或淺表裂傷；II級，無主胰管損傷或組織缺損的重度挫傷及重度裂傷；III級：胰腺遠端斷裂或胰腺實質損傷并伴有主胰管的損傷；IV級：壺腹近端斷裂或胰腺實質損傷累及壺腹部；V級：胰頭部大面積破壞。胰腺損傷的診斷既往主要采取影像學檢查，包括超聲、CT、磁共振膽胰管成像（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）等。有學者提出胰酶或可作為胰腺損傷的預測模型，但這一觀點尚存爭議[8]。隨著內鏡學的發展，內鏡下逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）也逐漸運用于胰腺損傷診斷，不同檢查方式對于胰腺損傷的診斷各有其優缺點及適用性，現就胰腺損傷的診斷進展現狀作一綜述。

1 胰腺損傷的臨床表現及實驗室檢查

1.1 病史及癥狀

盡管胰腺損傷發生率低，但具有上腹部損傷病史的患者均應考慮胰腺損傷的可能性，避免因漏診導致嚴重并發癥或死亡。在我國，胰腺損傷以I、II級較為常見，約占胰腺損傷總發生率的70%。其中，機動車碰撞傷、自行車車把或方向盤擠壓傷、高處墜落傷等是胰腺損傷的常見原因。患者就診時常伴有惡心、嘔吐、嘔血、血尿等癥狀，查體時可出現彌漫性腹痛、全腹壓痛、腹肌緊張、腸鳴音減弱或消失、放射痛、休克等體征。胰腺損傷缺乏特異性征象，因此在處理以上傷情時應高度警惕胰腺損傷。

1.2 實驗室檢查

Rau等[9]提出在胰腺損傷的患者中，血清淀粉酶及脂肪酶的水平常常會在受傷后數小時內出現，這種現象或許有助于幫助篩查胰腺損傷。然而，并非所有研究均支持這一觀點。Mahajan[10]指出胰腺損傷的患者固然出現胰酶的升高，然而也有近半數患者胰酶的數值仍在正常范圍內；Ando等[8]也指出在無胰腺損傷的患者中，胰酶的數值也可高于正常上限。盡管Rau等[9]試圖利用血淀粉酶及脂肪酶構建決策樹模型，用來預測胰腺損傷的發生風險，然而較低的特異性及靈敏度限制了其適用性。因此，胰酶的診斷價值十分受限。而其他諸如白細胞、紅細胞等指標對于胰腺損傷的診斷缺乏特異性，在腹部損傷的患者中幾乎均可出現，對于胰腺損傷的診斷價值則更低。

2 影像學檢查與非影像學檢查對于胰腺損傷的診療價值

胰腺損傷臨床表現不典型，實驗室檢查缺乏特異性，因此診斷主要依靠其他的檢查。目前對于胰腺損傷的檢查方法包括影像學檢查和非影像學檢查，前者包括超聲、CT、MRCP、ERCP，其中CT、MRCP對于胰腺損傷的價值僅在于診斷和分級，后者主要為手術探查。

2.1 影像學檢查

2.1.1 超聲

診斷價值：21 世紀初，有學者提出超聲可作為胰腺損傷的診斷工具[11]，而近年來不少研究表明超聲診斷胰腺損傷十分有限。AAST胰腺損傷I、II級患者，由于胰腺受傷程度輕，僅有少量出血或水腫，超聲圖像上缺乏特異性表現，因此容易造成漏診。III級以上胰腺損傷早期時，胰液滲出較少，尚未聚集成團，超聲檢查容易忽視主胰管損傷、胰頭破裂等嚴重情況，而當超聲出現胰腺增大，腺體回聲分布不均勻，呈低回聲、部分回聲增強、無回聲改變，腺體邊緣欠清，胰腺體部斷裂口，胰腺周圍無回聲區等特異性征象時，表明胰液已大量外滲，在胰腺、胰周臟器、小網膜囊等處形成積液，對胰腺及胰周造成損傷，延誤了胰腺損傷的治療時機[12]。此外，超聲還存在著體位限制、消化道積氣、儀器誤差、操作者誤差等因素，影響胰腺損傷的診斷。因此，盡管超聲有著檢查方便、經濟便捷、無侵入性、可重復性等一系列優點，在胰腺損傷的早期診斷中，超聲不可避免地被其他檢查方式所取代。

治療價值：超聲引導下胰周積液穿刺結合內窺鏡下支架置入對于AAST胰腺損傷I、II級患者具有很 好的治療效果，已經逐漸運用到臨床上，成為非手術治療中輔助治療胰腺損傷的手段之一[13]。胰腺損傷后容易出現胰瘺、腹腔出血、胰腺假性囊腫等并發癥，超聲對于這些并發癥的敏感性與CT相近，因此可以考慮作為胰腺損傷并發癥的監測和評估[14-15]。

2.1.2 CT

CT對腹部外傷患者的診斷有重要作用，可作為急診檢查的手段之一。對于胰腺損傷患者而言，CT診斷特異度及敏感度高達98%和87%[16]，但仍有近40%的胰腺損傷患者在損傷早期存在假陰性。出現假陰性的原因可能與胰腺損傷后損傷機制的演變有關，在胰腺損傷早期，胰腺“自我消化”，CT可能出現假陰性，當胰腺血腫、胰瘺、胰腺橫斷、胰周積液等形成，CT就可以診斷胰腺損傷。CT提示有胰腺損傷的特異性征象包括胰腺彌漫性腫大、胰腺撕裂或斷裂、胰腺血腫、胰腺活動性出血等。當出現以上征象時，基于CT難以對復雜的胰腺損傷加以診斷[17]，需要盡快采取ERCP或MRCP評估主胰管是否存在外傷，并采取進一步治療手段。而當CT出現胰腺與脾靜脈周圍積液、胰管擴張、腸系膜周圍積液、小網膜囊積液、腎周積液、腎筋膜增厚、胰腺囊腫等情形時，則表示疑似胰腺損傷，需嚴密關注患者生命體征，后續可考慮行CT或MRI動態觀察[18]。

Panda等[19]提出胰腺損傷在CT上可存在以下表現：（1）胰腺撕裂傷，圖像為垂直或斜向腺體長軸方向的低密度線或帶。其中，如果撕裂傷的深度或厚度小于腺體的50%，則稱為淺表傷；如果撕裂傷的深度超過腺體的50%，直至主胰管平面，因此累及胰管，則稱為深裂傷。（2）胰腺骨折：圖像上表現為貫穿腺體厚度的低衰減帶，并在兩個分離碎片之間形成液體積聚。（3）胰腺挫傷是指正常增強胰腺內的彌漫性或局灶性低衰減區。另外，造影劑外溢時提示胰腺實質的活動性出血。

CT對于胰腺損傷的診斷價值頗高，但對主胰管的顯影不佳，所以對于胰腺損傷分級很困難。而在ASST胰腺損傷分級中，主胰管是否存在斷裂是一個“分水嶺”。因此，CT提示胰腺損傷且無法判斷有無主胰管受損的情況下，需要進一步行MRCP或ERCP檢查。

2.1.3 MRCP

與CT相比，MRCP的價值是可以對主胰管損傷進行判斷。在MRCP圖像上，主胰管被充分顯影，當出現胰腺撕裂傷超過胰腺實質層面50%或撕裂延伸至胰管、主胰管連續性中斷等征象時，往往提示主胰管受到累及。除了對主胰管的清晰顯影，MRCP對于胰頭受損也有著良好的診斷價值，因此也可用于判斷有無V級胰腺損傷[20]。與侵入性的ERCP相比，MRCP對患者損傷小，且能對患者受傷程度進行分級，在眾多檢查中有著獨特的優勢，尤其適用于ERCP不能耐受患者。

但MRCP尚存一些不足，S?reide等[21]指出當主胰管受壓時，MRCP圖像上提示導管部分或全部缺失，需采用ERCP來鑒別。Rosenfeld等[22]也提出MRCP在確定主胰管完整性上要稍遜于ERCP。此外，在臨床工作中，MRCP檢查所需時間較長、需要患者呼吸配合以及掃描范圍窄等原因，在部分急診患者的應用中受到限制。

2.1.4 ERCP

診斷價值：ERCP自上世紀60年代以來，就廣泛應用于膽石癥、膽道良惡性狹窄、胰腺炎等疾病的診斷。早在1986年，Hall等[23]的一系列研究中就提出了將ERCP運用于胰管損傷的診斷。近年來，一項由22 個胰腺外傷中心組成的科研小組研究表明，ERCP對于主胰管的診斷準確率達到了100%[24]。日本學者Rau等[9]主導的多中心試驗也發現，ERCP的診斷價值優于CT及MRI，其檢查特異度及靈敏度分別為93%和100%，因此，臨床上將ERCP作為胰腺損傷診斷及主胰管損傷判斷的“金標準”[20]。ERCP對于主胰管損傷的準確判斷有助于對胰腺損傷正確分級，而AAST不同分級的胰腺損傷患者采取的治療方式不同。Biffl等[25]進行了一項多中心研究分析指出，輕度胰腺損傷患者（AAST I、II級）中，采取非手術治療發生胰腺相關并發癥的風險要低于手術組；而ERCP作為胰腺損傷分級的金標準，可指導臨床治療方案，選擇收益更高而風險更低的治療策略。ERCP對胰腺損傷的診斷價值很高，但作為侵入性檢查以及較高的操作要求，部分限制了ERCP使用范圍。

治療價值：除用于診斷外，Lin等[26]研究表明ERCP在胰腺損傷治療上也具有一定的作用，目前普遍認為，在血流動力學穩定的情況下，胰腺損傷I、II級患者屬于輕度胰腺損傷，可考慮行ERCP聯合胰液引流的方式進行治療，胰腺損傷III級患者可在有豐富ERCP經驗的醫療團隊中嘗試治療，IV、V級患者則建議盡早行手術治療[27]。ERCP通過置入主胰管支架聯合胰液引流，一來可以減輕胰液從胰管外漏所帶來的癥狀，二來可以降低胰腺損傷所致的遲發性并發癥風險。Telford等[28]的一項研究表明，在58%的患者中，經導管支架可有效控制胰管滲漏，這可能是支架改變了胰管內壓力，有利于胰液通過支架進行胰管引流而不是從裂口處滲漏。此外，還有人主張在所有患者中除了放置支架外，還應行括約肌切開術來實現主胰管的進一步減壓。ERCP的治療成功率為30%～100%[29]，因此，應當在條件允許的情況下盡早進行ERCP治療，內鏡下治療失敗時可迅速行手術治療。此外，ERCP對于胰腺損傷術后胰瘺、創傷性胰腺炎、胰腺假性囊腫等并發癥也有較好的治療效果[30]。

與手術相比，ERCP對輕度胰腺損傷患者的損傷小，且不會破壞后腹膜、引起胰酶酶原激活而造成彌漫性腹膜炎、腹腔感染、出血等嚴重并發癥。但仍有不少因素限制其應用。首先，ERCP可導致術后胰腺炎、感染、出血、十二指腸穿孔等并發癥，這是侵入性檢查手段難以完全避免的[31]。其次，治療過程對ERCP操作者有較高的要求，而胰腺損傷發生率低，有ERCP治療胰腺損傷經驗的操作者相對稀缺，部分醫療機構很難完成操作[32]。再者，ERCP很難處理胰腺尾端斷裂，胰腺壺腹段、胰頭部等部位損傷。因此，胰腺損傷的ERCP治療，目前僅推薦給血流動力學穩定的胰腺損傷I、II、III級患者。

2.2 非影像學檢查

診斷價值：手術探查是防止胰腺損傷漏診的最重要手段。血流動力學不穩定的患者或因其他腹部臟器外傷而行手術的患者，應常規行胰腺手術探查。探查術中發現大網膜有胰周、小網膜囊、腸系膜根部、脾靜脈周圍等處積液、積血，或胰腺毗鄰器官損傷時，需要高度警惕胰腺損傷的可能[33]。術中探查為I、II級胰腺損傷的患者，可不手術治療或僅行引流。手術探查對于主胰管損傷的判斷較為困難，必要時可采取術中胰管造影，明確有無主胰管損傷。

治療價值：手術是治療胰腺損傷的最后一道防線，血流動力學不穩定的患者或AAST分級達III、IV、V級的患者，應盡早行手術治療。對于手術方式，則包括單純遠端胰腺切除或聯合脾臟切除術、遠端Roux-en-Y胰腸吻合術、胰十二指腸聯合切除術、損傷控制性引流等。2016年美國東部創傷外科學會成人胰腺損傷臨床管理指南[27]中指出，胰腺未切除組術后胰瘺發生率和病死率均高于胰腺切除組，因此，建議III、IV級胰腺損傷患者行胰腺切除治療。而近年來，損傷控制外科理念逐漸受到青睞。損傷控制性手術通過清除胰腺壞死組織或十二指腸憩室化并建立充分引流，降低患者術后并發癥發生率及病死率，在后期再行確切手術或內鏡下治療。這種損傷控制手術操作更簡單，手術創傷小，術后并發癥發生率及病死率更低，但目前對于這方面的文獻尚少，需待更多的相關研究。

在重度胰腺損傷患者中，V級胰腺損傷也是很罕見的，需及時手術治療，并且患者術中、術后病死率均很高[34]，是否切除胰腺及十二指腸尚無定論。V級損傷常合并十二指腸的損傷，Girard等[35]認為十二指腸周圍損傷達75%時，被視為嚴重胰頭損傷，此時，胰腺聯合十二指腸切除是十分必要的，因為單純引流會引起嚴重并發癥導致需要二次手術，而這種二次手術發生率達100%，病死率可高達20%。此外，一旦發現胰腺尾端破裂，也應當盡早行胰腺遠端切除。

3 總結

胰腺損傷發生率低、致死率高，臨床表現常不明顯，實驗室檢查缺乏特異性，往往需要借助影像學檢查或手術探查，而這些檢查方式在治療胰腺損傷方面存在著不同價值。超聲可用于胰腺損傷后胰瘺、胰腺假性囊腫等并發癥的篩查，也可通過引導穿刺引流的方式治療或控制胰腺損傷。CT及MRCP對于胰腺損傷的診斷和分級有著較高的價值，其結果有助于后續臨床決策。ERCP對于胰腺損傷有診斷和治療價值，但較高的操作水平及并發癥限制其應用范圍。術中探查是防止胰腺損傷漏診的重要手段，手術是胰腺損傷治療的重要部分，而損傷控制性手術的適用范圍尚需更多的研究來確立。總而言之，胰腺損傷的早期診斷及分級對于其治療方式的選擇及預后極其重要，我們希望通過探究多種診療方式及新的診療理念，結合本中心的診療經驗，得出一種有效的診療模式（圖1）來提高胰腺損傷診斷的準確性，減輕患者的癥狀，并以此降低疾病并發癥及病死率。

圖1 胰腺損傷診療模式