急診信息管理系統的建設和應用

丁 力，卞 雯

（江南大學附屬醫院信息處1，急診科2，江蘇 無錫 214000）

急診科急重癥患者多、搶救任務重，是全院最忙碌的科室之一，同時也是醫院發展最快和信息化發展相對滯后的科室。急診科集院前急救、急診、留觀、重癥監護、創傷外科等多各種模式為一體，相對于門診和住院的其他科室，急診科信息化發展相對落后，信息化工具少、人工作業量大，影響了急診的工作效率[1]。傳統分診方式依靠手寫往往存在字跡不清晰，分診不規范等問題，更有患者未經過分診直接掛號就診，既沒有達到國家規定的預檢分診要求，也違背了醫院就診流程，影響了患者的就醫體驗[2]。醫護人員在救治患者的過程中，需要人工讀取和記錄各項生命體征數據，護士在文書整理上花費了大量時間，并難以保證文書質量。同時，傳統的數據不能直接供給科研管理人員作為研究資料，需要經過復雜地轉換才能變為可利用的數據。通過急診信息系統的預檢分診功能，系統依據患者的生命體征狀態按照國家分級評判標準對其進行預檢分診，醫生能及時了解患者的檢驗檢查信息，使患者能夠得到及時、準確的初步評判和醫療救治，優化配置了寶貴的急診資源，提高了收治急危急癥患者的管理水平[3]。本文主要分析我院急診信息管理系統的建設情況，現總結如下。

1 系統平臺設計

1.1 技術方案 根據我院急診科的特點，本次設計了急診預檢分診系統的架構。整體架構分為3 層：①基礎設備層：包括計算機軟硬件設備、內網交互網絡、GPS 時鐘、分診條打印機、讀卡器等；②接口層：包括對院前急救數據的對接、院內數據流轉等是信息交換的樞紐，為后期胸痛、卒中、創傷中心信息建設作數據準備[4]；③應用層：包括120 急救信息系統、急診預檢分診系統、手持終端系統、時間管理系統、急診護理系統、急診電子病歷系統（留觀、搶救）、急診質控分析系統等[5]。

1.2 分診規則 根據2018 年中華護理學會急診專業委員會發布的《急診預檢分級分診標準》，急診預檢分診崗位24 h 接待就診患者，登記患者一般信息（姓名、性別、年齡、聯系方式、住址）、就診時間、主訴/癥狀、意識狀態、生命體征、血氧飽合度、疼痛評分、入院方式、預檢分診級別、就診區域和隸屬專科等[6]。急診分級分診標準的指標體系，由單項客觀指標、綜合指標、癥狀/體征指標3 個維度構成，根據患者病情危重程度分為4 個等級：一級（急危患者）、二級（急重患者）、三級（急癥患者）、四級（亞急患者）[7]。

分診工作應當由具有3 年以上急診工作經驗的護士承擔，一定程度上接近全科醫生的要求。分診時要求關注：血壓、脈搏、神智、體溫等生命體征[8]。護士可以根據患者情況選擇相關的評分標準并支持補錄，改變以往傳統手工分診的習慣，用信息化手段記錄分診信息，明確患者的分診去向，打印患者分診去向、分診時間等信息的分診條，貼在患者的病歷上方便患者就診[9]。患者來院方式包括自行來院和120轉院，預檢分診護士根據其病情危重程度將患者分為4 個等級，分別送入急診手術室、EICU、觀察室和普通科室，以充分利用急救資源，為患者救治爭取寶貴時間，急診分診掛號流程見圖1。

圖1 急診分診掛號流程

1.3 急診系統的功能 患者憑身份證或醫保卡等介質在分診臺讀卡器上進行信息錄入，由分診護士讀卡登記，詢問患者病史、體征測量，按照評分標準為患者進行分診，分診規則就高不就低，打印出分診條再由患者掛號繳費，緊急情況下開通綠色通道。

1.3.1 預檢分診界面 該界面提供患者基本信息錄入功能，插入醫保卡或身份證直接讀出患者基本信息，將需要填寫的信息進行補錄，為減輕護士工作量，歷史患者可以減少信息錄入直接打印出分診條。系統可錄入卡號登記、患者姓名、出生日期、性別、民族、身份、聯系電話、家庭住址、來院方式、重返類型選擇、綠色通道選擇、三無人員和發熱門診選擇、過敏史、既往史等信息，見圖2。系統提供多種醫學評分，疼痛評分、GCS 評分、創傷評分、MEWS 評分等，依照判定依據分診護士選擇分診的科室，自動記錄下分診的時間。生命體征提供監護儀選擇、讀取監護儀數據、體溫、呼吸次數、脈搏、血壓、血氧飽和度等數據的讀取和錄入。同時提供登錄信息清空、腕帶打印、暫存分診記錄、確認分診記錄功能。

圖2 急診系統的功能

1.3.2 預檢分診系統——分診管理 提供今日匯總功能統計今日分診總人數、未分診人數、三無患者人數、綠色通道人數、已分診人數、一級患者人數、二級患者人數、三級患者人數、四級患者人數。提供針對今日分診的患者進行篩選查詢，分診狀態、分診級別、分診去向、腕帶打印狀態等條件進行篩選。可針對選中患者進行腕帶打印。今日分診記錄顯示已分診的記錄，按最近日期優先顯示最近的分診記錄，不同的病情等級標注不同的顏色，可以更快更好的分辨分診記錄。

1.3.3 患者列表 提供分診日期、分診狀態、分診級別、分診去向、分診護士、患者姓名、有無經過綠色通道、是否為三無患者等條件，對分診記錄進行篩選查詢。提供分診記錄的編輯/補錄、分診記錄作廢、分診記錄明細、打印分診登記本功能，對分診記錄進行操作。

1.3.4 急診護理系統——患者管理 患者入科：提供分診區域、患者選擇、床位選擇、入科時間、準備搶救、入搶救室、開始搶救（設置準備搶救時間自動設置進入搶救室、搶救開始時間相差20 s）、責任醫生1、責任醫生2、責任護士1、責任護士2 等入科信息錄入。顯示科室可用床位及已使用床位信息，可選擇未使用床位給該患者，提供確認患者入科或患者不入科操作。

1.3.5 急診質控管理 支持實現2018 急診質控指標，包含搶救室滯留時間中位數、急診搶救室患者死亡率等10 項指標。支持急診常用統計功能，急診病譜及其構成比。支持急診科常見危急值管理，能夠在醫護工作站，分診工作站及移動終端上予以提示和告知。支持急診主要病種診療時間軸管理，以時間軸形式展示患者從分診到離院診療項目信息，包括診療項目名稱、診療時間、執行狀態、開單醫生、執行護士等，支持醫護工作量統計。

1.4 與各業務系統和設備集成 急診信息系統可以通過Web Service、HL7、DICOM 等多種標準或私有接口的形式，與院前120 系統、醫院HIS 系統、LIS、PACS 系統實現有效對接，能夠通過統一集成總線技術實現信息數據的及時傳遞，避免信息孤島的形成。急診系統與HIS 系統進行數據的信息主要有患者基本情況、醫囑信息；與PACS 系統對接時，調閱醫院影像設備（CT、MR、超聲等）生成的圖像數據，由于醫院已經有自己的PACS 系統，因此當急診科醫生想要在工作站電腦恥查看患者的檢查圖像時，只需要通過DICOM 協議從醫院PACS 將圖像獲取到醫生工作站電腦上。LIS 數據通過信息集成平臺開發的接口進行傳遞，在醫護人員使用的手持PDA終端上就可以實現檢驗結果的調閱查看[10]。系統可以對常用的儀器設備進行對接，如監護儀、血氣、呼吸機等采集數據，通過調試將分診臺監護儀接入系統，方便分診護士對患者生命體重的錄入。

2 改進和展望

急診信息系統與120 急救中心的信息相互連通是接下來有待加強的地方，加快各地胸痛中心、卒中中心的信息化建設、高質量、高效率的完成數據上報工作對急診信息的完善有著非常大的幫助。急診系統與各業務系統仍未實現真正的互聯互通，若分診信息在收費端直接聯動呈現出來，收費員可省去手動翻閱患者分診條，明確患者的分診去向的時間，減少收費操作時間和患者的等待時間。后期若能聯合居民電子健康卡和電子檔案的建設，可使醫生在急診搶救情況下第一時間了解患者的病史，將有效提高救治的成功率。

3 總結

急診信息管理系統對院內急診救治流程進行了規范，將重要的醫療信息完整的記錄下來，便于后期查詢和使用，同時也對學術科研提供了幫助。系統自上線以來，分診患者量已經達17 099例，患者信息一目了然。本系統構建了急診分診量化評估和實時監控等功能，有利于科學合理的分配緊缺的醫療資源，規范了急診的救治流程，提高了臨床工作的管理水平，保障了分診質量和患者安全。