脾臟硬度及細胞因子在原發性血小板增多癥患者血栓預測中的價值

趙崇山，王寧方，何文艷

（河北中石油中心醫院感染科1，血液科2，河北 廊坊 065000）

原發性血小板增多癥（essential thrombocytosis，ET）是累及巨核細胞系的一種BCR/ABL 陰性骨髓增殖性腫瘤，其特征為血小板計數升高、骨髓中成熟及巨大巨核細胞增多。血栓形成是ET 患者最常見的并發癥。近年來脾臟硬度（SSM）檢測被應用于肝病領域的診斷[1]，也被應用于骨髓纖維化患者抗JAK2 治療效果的評估[2]。細胞因子可影響巨核細胞發育的各階段，刺激巨核細胞增生，引起血小板增多。大量研究表明[3-6]，ET 患者多種細胞因子（IL-6、IL-1、IL-4、IL-8、TNF-α）水平升高，與ET 的發生、發展密切相關。此外，細胞因子還通過多種途徑參與血栓的形成[7，8]。本研究通過檢測ET 患者SSM 及細胞因子水平，探討其在ET 血栓事件預測中的價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015 年1 月-2020 年1 月河北中石油中心醫院就診的初診ET 患者50例，其中男20例，女30例；年齡28～79歲，中位年齡62歲；染色體異常2例，為46,XX,del(5)(q13q33)和46,XY,t(3;11)；染色體核型分析方法為R+G 顯帶，4例就診時合并骨髓纖維化；JAK2/V617F 突變19例，CALREXON9 突變12例。納入標準：①均符合2016 年中華醫學會制定的ET 診斷標準[9]；②均經骨髓JAK2/V617F 及CALR-EXON9 基因突變、骨髓細胞學及骨髓組織學檢查等確診；③院前未接受抗血小板藥物等規律治療。排除標準：①隨訪期間，疾病已經發生轉化；②疾病進展為原發性骨髓纖維化或者急性白血病等；③就診時合并結締組織病、感染、手術、外傷或者使用糖皮質激素等其他可影響血象的情況。

1.2 方法 收集患者血栓史、病初年齡、WBC、PLT、IL-1β、IL-6、IL-8、TNF-α、SSM 值、心血管危險因素、危險度分級、是否脾大等臨床資料，并通過門診及電話對患者預后情況進行隨診。ET 危險度分級：年齡＞60歲2分，血栓史1分，WBC＞11×109/L 1分；其中低危0分，中危1～2分，高危3～4分。SSM 檢測：采用FibroScan 502（法國Echo Sens 公司）通過瞬時彈性成像技術檢測SSM，由同一名專業醫師對患者進行檢測，測量區域要求遠離脾臟邊緣，沒有大血管結構，脾臟有足夠的厚度，將掃描儀M 探頭垂直于受檢者的皮膚表面，患者取側臥位，左上肢上舉，將探頭置于其左腋前線9～11 肋間，檢測成功需滿足以下條件：檢測成功10 次以上，四分位間距≤30%，成功率≥60%[1]，檢測值以kPa 表示。無血栓生存期（thrombosis-free survival，TFS）定義為確診時間至治療期間發生血栓或隨訪結束，隨訪時間7～56個月，中位隨訪時間33 個月。

1.3 統計學方法 采用SPSS 17.0 統計軟件包進行數據分析。計量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗；計數資料以[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗；采用Kaplan-Merier 方法進行生存分析，繪制Kaplan-Merier生存曲線，比較采用Log-Rank 檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 有無血栓史ET 患者臨床特征比較 19例既往有血栓病史，占比38.00%。有血栓組及無血栓組間年齡、心血管危險因素、危險度分級、JAK2/V617F、SSM、TNF-α 比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；有血栓組及無血栓史組間CALR-EXON9、WBC、Hb、PLT、IL-1、IL-6、IL-8 比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 有無血栓史患者臨床特征比較[n（%），±s]

表1 有無血栓史患者臨床特征比較[n（%），±s]

2.2 隨訪期間不同臨床特征與無血栓生存期的關系50例患者隨訪過程中有10例血栓形成，血栓形成時間為12～40 個月，中位血栓形成時間為24 個月；其中4例患者為腦梗死、心肌梗死3例、眼底動脈血栓1例、下肢靜脈血栓2例。將SSM、細胞因子、既往血栓病史進行Kaplan-Meier分析，結果發現SSM＞31 kPa 患者TFS 短于SSM≤31 kPa 患者（29個月vs 53 個月）、IL-1β＞338.40 pg/ml 患者TFS 短于IL-1β≤338.40 pg/ml 患者（36 個月vs 50 個月）、IL-6＞215.35 pg/ml 患者TFS 短于IL-6≤215.35 pg/ml患者（35 個月vs 50 個月）、IL-8＞660.10 pg/ml 患者TFS 短于IL-8≤660.10 pg/ml 患者（35 個月vs 53 個月）、TNF-α＞330.00 pg/ml 患者TFS 短于TNF-α≤330.00 pg/ml 患者（28 個月vs 51 個月）、有血栓形成患者TFS 短于無血栓形成患者（36 個月vs 未達到），差異有統計學意義（P＜0.05），見圖1。

圖1 不同臨床特征與無血栓生存期的關系

3 討論

ET 是pH 陰性的骨髓增殖性腫瘤中最常見類型，以骨髓巨核細胞過度增殖和外周血血小板數持續增高為特點，ET 患者中血栓栓塞是導致預后不良的重要事件，且血栓發生率均隨病程延長而增加[10]。FS 檢測SSM 具有無創、快速、準確度高、可重復操作等特點，已被應用于肝病的診療過程中，也被用于評估骨髓纖維化的治療效果。

本研究結果顯示，有血栓史組SSM 高于無血栓史組（P＜0.05）；且生存分析顯示，SSM＞31 kPa 患者TFS 短于SSM≤31 kPa（P＜0.05），提示SSM 或可輔助預測血栓的發生。TNF-α 是炎癥反應過程中最先發生變化的炎癥因子，通過直接參與炎癥損傷，激活血小板，促進血栓形成，同時可抑制纖溶反應。研究表明[11，腦梗死患者治療前TNF-α 顯著升高，治療后顯著下降，TNF-α 表達水平下降預示著炎癥反應減弱，血栓趨于穩定。本研究結果顯示，有血栓史組TNF-α 高于無血栓史組（P＜0.05）；且生存分析顯示，TNF-α＞330.00 pg/ml 患者TFS 短于TNF-α≤330.00 pg/ml 患者（P＜0.05），再次證明TNF-α 持續升高預示血栓發生幾率增高。炎癥是血栓性疾病的重要組成部分，IL-1β 促進單核細胞及中性細胞與內皮細胞之間的黏附，并可直接作用于血管內皮細胞，損害內皮功能，進而引起血栓形成。Kandabashi T等[12]研究表明，IL-1β 可造成豬冠狀動脈的明顯痙攣，促進血栓形成，高水平細胞因子是深靜脈血栓的危險因素。IL-6 可以激活NF-KB 而誘導ICAM-1表達，高濃度的IL-6與膿毒癥及白血病所致的彌漫性血管內凝血有關[13]。急性血栓形成時，IL-6、IL-8、TNF-α 水平明顯升高[14]，IL-6 介導了的內毒素所致的級聯凝血反應，這種反應可被抗IL-6 抗體減弱，因此IL-6 可被用作抗栓治療的靶點[15]。IL-8 等內源性趨化因子水平增加，通過炎癥信號通路促進血管內皮損傷，促進血栓形成，血漿IL-8 水平下降可能與血管再通密切相關，降低IL-8 水平可預防深靜脈血栓發生[16]。本研究中有血栓史組及無血栓史組間IL-1β、IL-6、IL-8 比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。但生存分析顯示，IL-1β＞338.40 pg/ml 患者TFS 短于IL-1β≤338.40 pg/ml 患者，IL-6＞215.35 pg/ml 患者TFS 短于IL-6≤215.35 pg/ml 患者，IL-8＞660.10 pg/ml患者TFS 短于IL-8≤660.10 pg/ml 患者（P＜0.05），提示IL-1β、IL-6、IL-8 濃度升高時，TFS 時間顯著縮短，高濃度細胞因子導致血栓風險增加。

綜上所述，SSM、IL-1β、IL-6、IL-8、TNF-α與血栓形成密切相關，高SSM 及高水平細胞因子可用來預測血栓形成，進一步指導抗凝治療。