癌邪理論學術思想指導清肝祛癌方治療肝癌的應用

姚文億，吳孝雄

（上海中醫藥大學附屬第七人民醫院腫瘤二科，上海 200137）

肝細胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）是消化系統常見，且具有高死亡率的原發性肝癌，總體5 年生存率約為12%。早期根治性外科切除或肝移植是該病治愈的希望，然而多數患者就診時已處于中晚期，傳統放化療效果不佳。部分患者嘗試分子靶向藥物或免疫檢查點抑制劑治療，生存期延長有限，且副作用大，療效仍不理想，而中醫治療可通過辨證論治，實現標本兼治的目的。目前，中醫已成為肝癌綜合治療中不可或缺的組成部分[1]。中藥可單獨或與其他常規療法相結合來延緩HCC 進展，改善患者生活質量[2]。我科在癌邪理論學術思想指導下，運用清熱活血祛癌方治療熱瘀型肝癌取得滿意療效。

1 病因病機

目前尚無普適性、可重復、可推廣、完整的中醫腫瘤理論體系[3]。中醫腫瘤理論研究相當滯后，成為瓶頸，嚴重限制中醫腫瘤學進一步發展。在腫瘤診療指南或規范中，中醫藥治療以改善癥狀為主，處于腫瘤患者治療的晚期或終末期階段，極大縮小了中醫藥抗腫瘤空間，盡快構建統一的中醫抗腫瘤理論體系，將中醫治療從強調改善癥狀轉變到以抗癌為主，在腫瘤的各個階段與西醫抗癌聯合應用，為進一步提高腫瘤患者生存期具有重要意義。目前，部分專家支持存在特異性獨立致病因子的觀點，如癌邪-元氣異化學說[4]、癌毒學說[5]。我科長期運用中醫藥治療癌癥，發現當復方中使用一組抗癌中藥后，可觀察到腫瘤標志物下降，或癌腫穩定、縮小甚至消失的高級別療效。因此，在以物質氣化作為切入點，從癌邪理論角度[6]、癌邪與癌細胞平行對應角度[7]，提出癌邪理論學術思想，旨在詮釋惡性腫瘤病因病機。現已將其應用到肝癌診療中，取得了滿意療效[8]。

肝臟的精、氣、血等物質在復雜氣化過程中，受不良因素刺激，如疫毒侵襲、飲食勞逸失宜、七情內傷及嗜酒等，會發生異常氣化。當正氣虛損，調節、控制和修復能力下降，異常氣化不斷積累，久之惡變產生肝臟癌邪。癌邪吸取水谷精微等營養物質，數量增多，體積增大，聚集成團，形成癌腫。癌腫生長到一定程度后，耗傷營養，損傷正氣；阻礙肝臟氣機，產生肝氣郁結或影響脾胃升降；破壞肝主疏泄之功能；損傷經絡，侵犯脈管和膽道；還可流竄生長，在鄰近或遠處形成新的癌腫。導致機體形成氣滯、血瘀、熱毒、痰濕等一種或多種病理產物，或使原有的病理狀態加重，表現為個體化復雜癥候。初期以實證為主，中期虛實并見，末期以虛證為主。因此，正氣虛損是肝臟癌邪產生的必要條件，癌邪和癌腫是肝癌發生的根本因素。

2 辨證要點

根據對肝癌真實證型規律研究顯示[9]，在病理狀態方面，肝癌血瘀和熱毒位居前二，而正氣虛損方面，脾虛居首位。潘敏求等[10]學者指出約90%以上肝癌病人符合血瘀證，約80%以上同時符合脾虛證。熱毒征象辯證要點有：①發熱或心煩易怒，口干口苦或渴喜冷飲；②小便赤，大便干；③雙手甲印≥9 個，舌齒印（-），腮印（-）[11]；④舌紅或絳，苔黃或黃膩，脈數。血瘀征象辯證要點有：①面色晦暗，唇甲青紫；②脅下痞塊，拒按，脅痛不移，或痛處引背；③肝掌；④舌下靜脈怒張，或顏色加深；⑤舌暗紫，或瘀點、瘀斑，脈澀或沉細。脾虛征象辯證要點有：①食欲減退，食量減少，或伴神疲乏力；②脘腹痞脹，或飲食后脹悶不適；③惡心、噯氣，或嘔吐；④舌質淡，或齒印（+），舌苔厚。部分患者屬于中晚期，但癥狀不明顯或不典型，為臨床辯證帶來了難度，此時需要仔細觀察體征，從膚、唇、甲、舌、脈中提取信息，綜合分析。也有患者并發癥多，癥狀復雜，需要抓住與肝癌直接相關的典型癥狀，結合客觀體征，相互印證。肝癌患者單純虛證或實證很少見，大多數虛實夾雜，需要辨別虛實的大致比例，為組方攻補提供依據。對于病理狀態的辨別，要求辨明不同的輕重程度，為選藥和用量提供參考。

3 治則治法

中醫藥診治肝癌，清熱活血健脾法所占比重大，療效好[12]。研究表明清熱解毒、活血化瘀、扶正固本對晚期肝癌有顯著療效，延長生存時間[13]。根據癌邪理論學術思想，制定肝癌中醫藥治療原則為①避免不良因素刺激。特別是病毒侵襲，需要規范化抗病毒治療。此外科學飲食，勞逸結合，調暢情志，戒除煙酒；②扶持正氣；③治療氣血痰濕熱聚集等病理狀態；④治療癌邪。后三者為組方新思路。

在扶持正氣方面，以健脾為主。即使患者不伴有脾虛，也應健脾。一是依據中醫“治未病”思想為指導，即“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”；二是復方中的抗癌中藥久服后存在損傷脾胃之嫌，需要顧護脾胃；三是脾為氣血化生之源、氣機升降之樞，健脾有助于扶持正氣、調暢氣機。

在治療病理狀態方面，針對熱瘀型肝癌，予清熱活血法治療。在運用清熱治法時，以清熱解毒為主；若氣分實熱，兼清熱瀉火；熱入營血，兼清熱涼血；熱裹濕邪，兼清熱利濕。由于熱毒傷陰，當佐以益陰之品。在運用活血治法時，根據“氣能行血”的理論，適當疏肝解郁、行氣活血。金代醫家李東垣在《醫學發明》中提出：“惡血必歸于肝，不問何經之傷，必留脅下，蓋主血故也。”在活血時，需要引經藥入肝，并適當養血。

在治療癌邪方面，給予抗癌法治療。我國中醫腫瘤學家經過了長期實踐，總結提出和驗證了清熱解毒、活血化瘀、化痰利濕、軟堅散結、以毒攻毒等抗癌法。熱瘀型肝癌以清熱解毒、活血化瘀抗癌法為主。

4 組方選藥

在肝癌中醫用藥規律方面，從前期創建的肝癌草藥數據庫[14]中，深入研究中藥治療后肝癌消失和縮小的驗案，進行頻數分析和數據挖掘，發現補虛類、清熱類、活血類藥物位居前三，累計頻數占比61.28%，結合利水滲濕類、理氣類藥物，累計頻數占比82.89%。其中以基本方隨癥加減的驗案26 篇，基本方的藥物味數9～32 味，中位15 味；在攻補比例方面，基本方中藥物中位攻補比例為67:33。在癌邪理論學術思想指導下，以肝癌中藥數據庫高頻核心藥物為主[15]，結合病機凝練優化經驗方創建熱瘀型肝癌基本方——清肝祛癌方，見圖1。其中黨參15 g、炒白術10 g、茯苓10 g、白芍6 g，扶持正氣，為“健脾組份”；丹參15 g、郁金10 g、生牡蠣（先煎）30 g、制鱉甲（先煎）20 g、柴胡6 g，治療病理狀態，為“一般祛邪組份”；白花蛇舌草60 g、莪術15 g、半枝蓮30 g、山慈菇10 g、石見穿30 g、貓人參40 g，治療癌邪，為“祛癌組份”。據報道，祛癌組份中的藥物對肝癌均有抑瘤作用。

圖1 清肝祛癌方提出流程圖

方中白花蛇舌草、莪術為君藥，清熱活血祛癌；半枝蓮、山慈菇、石見穿、貓人參為臣藥，清熱解毒兼活血，助君藥祛癌（君藥臣藥共為“祛癌組份”）；丹參、郁金活血涼血，黨參、白術、茯苓健脾扶正，生牡蠣、制鱉甲育陰軟堅，共為佐藥；柴胡、白芍為使藥，引經入肝并疏肝補血。臨證時加減運用。

我科應用清肝祛癌方聯合TACE 治療熱瘀型肝癌的研究結果顯示，95例聯合治療者發熱癥狀明顯改善，至疾病進展時間（time to progress，TTP）顯著延長（12.0 個月vs.10.0 個月，P=0.040），且清肝祛癌方改善栓塞后的炎癥狀態，hs-CRP、TNF-α、IL-6、IL-11 水平明顯下降[16]。可見清肝祛癌治療熱瘀型肝癌可改善患者臨床癥狀、延長疾病進展進程、減輕炎癥反應，具有良好的治療效果。因此，以癌邪理論學術思想為指導，指導清肝祛癌方治療肝癌具有一定的療效，可延緩病情進展，但是具體的臨床應用效果，還需要臨床進行大樣本數據研究證實。

5 總結

癌邪理論學術思想指導中醫用藥治療肝癌，可對基礎清肝祛癌方進行了優化，創建健脾組份、祛癌組份、一般祛邪組份進行論治。尤其是清肝祛癌方顯著延長熱瘀型肝癌患者病情進展期，并且可調節肝癌患者炎癥狀態，促進患者臨床癥狀改善。同時癌邪理論學術思想為早日構建中醫抗瘤理論體系提供新方面，而清肝袪癌方的創建思路為其他惡性腫瘤組方用藥提供了一定的理論依據。但是具體的作用機制尚未完全明確，加之中醫藥對惡性腫瘤的描述和治療相對較少，文獻記載零散，參考價值有限。希望隨著今后不斷的研究，在中醫抗腫瘤病因病機方面取得突破，以促進中醫藥抗瘤治療的發展。