英夫利西單克隆抗體對難治性類風濕關節炎的療效

徐 冬，呂曉偉，程 濤

(1.淄博市第一醫院風濕免疫科，淄博 255200；2.淄博市第一醫院血液科，淄博 255200)

類風濕關節炎是一種慢性、侵蝕性、進行性的自身免疫性疾病，主要臨床表現為對稱性關節、滑膜、軟骨炎癥和全身系統性炎癥，若不及時治療可進展為關節破壞、關節畸形，甚至導致殘疾和功能障礙[1-2]。目前類風濕關節炎的主要治療藥物包括非甾體抗炎藥、免疫抑制劑、激素、生物制劑等，非甾體抗炎藥聯合抗風濕藥物可抑制炎癥反應，改善關節功能，在類風濕關節炎的治療中發揮著重要作用[3]。經非甾體抗炎藥和2種以上改善病情抗風濕藥治療后病情仍處于活動狀態，稱為難治性類風濕關節炎。難治性類風濕關節炎的發病機制尚不明確，宜采用生物制劑治療[3-4]。英夫利西單克隆抗體是人-鼠嵌合性抗體，可與腫瘤壞死因子(TNF-α)結合，抑制TNF-α與受體的結合，從而阻斷TNF-α的信號傳導以及隨后的病理作用，發揮特異性治療作用[5]。抗環瓜氨酸肽(anti-CCP)是類風濕關節炎特異性抗體，是主要的血清學標記物之一，14-3-3η蛋白主要表達于關節液中，主要參與了細胞凋亡、細胞信號轉導、蛋白跨膜轉運、環境應答、細胞分裂等，在類風濕關節炎的疾病發展過程中發揮著重要作用[6]。本研究擬探討英夫利西單克隆抗體對難治性類風濕關節炎患者血清anti-CCP及14-3-3η蛋白的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 將150例難治性類風濕關節炎患者按照隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組75例。2組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。本研究經醫院倫理委員會批準，患者及家屬同意并簽署知情同意書。

表1 2組患者的一般資料

1.2納入標準與排除標準 納入標準：①符合難治性類風濕關節炎的診斷標準[7]，參照歐洲風濕病聯盟/美國風濕病學會制定的類風濕關節炎分類診斷標準；②患者≥18歲；③未生育且參加本研究期間無生育打算；④所有患者入組前均用2種或2種以上抗風濕藥物治療3個月以上效果不佳，且停藥≥12周；⑤既往未使用過生物制劑。

排除標準：①嚴重的心、肝、腎等重要臟器損傷；②神經系統的脫髓鞘病變；③有消化道潰瘍疾病或者胃腸道出血病史；④有血液、內分泌系統病變、惡性腫瘤病史；⑤有結核感染、病毒性肝炎及其他嚴重傳染性疾病；⑥對本研究藥物過敏者。

1.3研究方法 對照組給予甲氨蝶呤片(上海上藥信誼藥廠有限公司，規格：2.5 mg·片-1)治療，每次10 mg，每周1次，共治療14周。觀察組在對照組治療的基礎上加用英夫利西單抗(Cilag AG，規格：100 mg·瓶-1)治療，靜脈給藥，首次給藥劑量為3 mg·kg-1，之后第2、6周以及第14周給予與第1次相同劑量。治療周期為14周。

1.4觀察指標

1.4.1患者的體征癥狀 分別于治療前后由專業醫師評估患者的癥狀緩解程度，主要觀察指標包括關節腫脹關節數量、晨僵時間、關節壓痛數量。

1.4.2C-反應蛋白(CRP)、血沉(ESR)、類風濕因子(RF)、TNF-α、anti-CCP和14-3-3η蛋白水平檢測 分別于治療前后檢測患者血清CRP、ESR、RF和TNF-α表達水平。抽取患者空腹外周靜脈血5 mL，以3 500 r·min-1離心15 min，靜置后取上清。采用散射免疫比濁法測定RF表達含量，試劑盒購自深圳市生科源技術有限公司，采用酶聯免疫法(ELISA)檢測TNF-α、ESR、CRP、anti-CCP水平和14-3-3η蛋白，試劑盒購自上海科順生物科技有限公司，所有操作嚴格按照說明書執行。

1.4.32組患者骨代謝指標 比較2組患者骨代謝情況：25-羥基維生素[25(OH)D]、骨鈣素(N-MID)、總骨Ⅰ型前膠原氨基端延長肽(t-PINP)和Ⅰ型膠原羧基端肽β特殊序列(β-CTX)。用Olympus AU2700全自動生化分析儀測定N-MID、t-PINP和β-CTX水平，25(OH)D采用電化學發光法檢測，試劑盒由北京科瑞美科技有限公司提供。

1.4.42組患者免疫功能 CD4T+、CD8T+和CD4T+/CD8T+細胞亞群檢測采用美國BD公司生產的 BD-FacscaliburH3212流式細胞儀，試劑是邁瑞公司生產的四色標記的CD3-FITC/CD8-PE/CD45-PreCP/CD-APC4單克隆抗體、紅細胞裂解液。采用免疫比濁法檢測免疫球蛋白，儀器使用羅氏cobasc701&c702生化分析儀，所用試劑是羅氏原裝配套試劑。

1.4.5不良反應 觀察2組患者在治療過程中發生的皮疹、過敏、胃腸道不適等不良反應發生情況。

2 結果

2.12組患者治療前后體征癥狀的比較 治療前2組患者腫脹關節數量、晨僵時間、關節壓痛數量比較差異無統計學意義(P>0.05)；治療后2組患者腫脹關節數量、晨僵時間、關節壓痛數量均減小，且觀察組小于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者治療前后體征癥狀的比較

2.22組患者治療前后CRP、ESR、RF和TNF-α的比較 治療前2組患者CRP、ESR、RF和TNF-α比較差異無統計學意義(P>0.05)；治療后2組患者CRP、ESR、RF和TNF-α均減小，且觀察組小于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者治療前后CRP、ESR、RF和TNF-α的比較

2.32組患者治療前后anti-CCP和14-3-3η蛋白的比較 治療前2組患者anti-CCP和14-3-3η蛋白比較差異無統計學意義(P>0.05)；治療后2組患者anti-CCP和14-3-3η蛋白均減小，且觀察組小于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者治療前后anti-CCP和14-3-3η蛋白的比較

2.42組患者骨代謝指標的比較 治療前2組患者25(OH)D、N-MID、T-PINP和β-CTX比較差異無統計學意義(P>0.05)；治療后2組患者25(OH)D、N-MID和T-PINP增加，β-CTX減小，觀察組變化程度大于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者骨代謝指標的比較

2.52組患者治療前后免疫功能的比較 治療前2組患者CD4T+、CD8T+和CD4T+/CD8T+比較差異無統計學意義(P>0.05)；治療后2組患者CD4T+、CD8T+和CD4T+/CD8T+均增加，觀察組變化程度大于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表6。

表6 2組患者治療前后免疫功能的比較

2.62組患者不良反應的比較 觀察組和對照組總不良反應發生率分別為6.67%、8.00%，差異無統計學意義(P>0.05)。見表7。

表7 2組患者的不良反應 (n=75)

3 討論

類風濕性關節炎的發病機制尚不完全明確，目前研究認為可能與免疫紊亂、遺傳和基因、性激素等相關[8]。類風濕性關節炎主要依靠藥物治療，常見的非甾體抗炎藥和抗風濕藥物雖然可在一定程度上改善患者的臨床癥狀，但也會導致白細胞減少、肝腎功能異常等不良反應，進一步探索類風濕性關節炎的治療方法是臨床研究的重點[9]。英夫利西單克隆抗體通過與可溶性和膜結合型TNF-α結合，發揮抗炎作用，可用于治療強直性脊柱炎、類風濕關節炎和克羅恩病等免疫性疾病，具有一定的臨床療效[10-11]。蘭雨桐等[12]研究發現，采用英夫利西單克隆抗體治療克羅恩病患者，可明顯改善中重度克羅恩病和病情復發患者的臨床癥狀，減少臨床復發，且不良反應較少。

本研究治療后2組患者腫脹關節數量、晨僵時間、關節壓痛數量均減少，且觀察組小于對照組(P<0.05)。研究發現，治療前2組患者的CRP、ESR、RF和TNF-α比較差異無統計學意義(P>0.05)，治療后2組患者的CRP、ESR、RF和TNF-α均減小，且觀察組小于對照組(P<0.05)。表明英夫利西單克隆抗體可緩解患者的臨床癥狀，減少類風濕性關節炎患者CRP、ESR、RF和TNF-α的表達，具有一定的療效。TNF-α是由單核巨噬細胞產生的一種具有多種生物學效應的炎性介質，在多種免疫性疾病如潰瘍性結腸炎、強直性脊柱炎、類風濕性疾病的發病過程中發揮著重要作用，TNF-α主要表達于炎癥早期，不僅可誘導中性粒細胞、T淋巴細胞等免疫細胞在滑膜中聚集，而且可以刺激其他炎性因子，如CRP和ESR的生成，進一步擴大炎癥反應。因此，研究指出，TNF-α可成為治療類風濕性關節炎的治療靶點，抑制TNF-α，從而改善病情的進展[13-14]。CRP和ESR是常見的炎癥因子，也是判斷類風濕性關節炎患者疾病活動性的常見指標之一，英夫利西單克隆抗體抑制單核巨噬細胞、T淋巴細胞-1、滑膜成纖維細胞等細胞表達細胞因子，進一步激活第2信號旁路和其他細胞內機制，降低CRP和ESR的表達[15]。邢一達等[16]研究發現，英夫利西單克隆抗體能明顯改善類風濕關節炎患者的體征，降低CRP、ESR、RF和TNF-α的表達，值得在臨床中推廣應用。治療前2組患者的CD4T+、CD8T+和CD4T+/CD8T+比較差異無統計學意義(P>0.05)，治療后2組患者的CD4T+、CD8T+和CD4T+/CD8T+均增加，且觀察組變化程度大于對照組(P<0.05)。T細胞主要分為具有殺傷功能的CD8T+細胞和具有輔助功能的CD4T+細胞，CD4T+細胞主要分泌IL-2和TNF-α等細胞因子，可激活體液免疫細胞，CD8T+主要發揮細胞毒性作用，殺傷靶抗原[17]。CD4T+/CD8T+細胞失衡在類風濕性疾病患者發病過程中發揮重要作用，英夫利西單克隆抗體作為TNF-α抑制劑，從源頭上減輕免疫細胞的激活，進一步降低炎癥因子的表達，調節免疫紊亂狀態。吉新強等[18]研究發現，英夫利西單抗通過與免疫細胞表面表達的TNF-α高親和力結合，通過補體依賴性細胞毒作用、抗體依賴性細胞毒作用以及影響細胞的信號轉導途徑，發揮調節免疫、調節細胞周期以及抑制細胞因子產生的作用。

研究發現，治療后2組患者的25(OH)D、N-MID和T-PINP均增加，anti-CCP、14-3-3η蛋白和β-CTX均減小，觀察組變化程度大于對照組(P<0.05)。表明英夫利西單克隆抗體可降低類風濕性關節炎患者anti-CCP和14-3-3η蛋白的表達，改善患者骨代謝。14-3-3η蛋白屬于酸性蛋白家族成員，可與多種蛋白結合，在多種疾病發生發展中發揮重要作用，14-3-3η蛋白調控細胞周期和信號轉導，參與細胞生長和凋亡，在免疫炎癥、腫瘤發生中發揮重要作用，并且研究發現，高14-3-3η蛋白水平患者與骨代謝紊亂和骨質疏松相關[19]。anti-CCP是類風濕性關節炎特異性標記物之一，作為診斷類風濕性關節炎的血清學指標，具有高特異度，在類風濕性關節炎預后評價中具有重要價值。25(OH)D是維生素D在體內的一種主要循環形式，作為骨代謝標志物應用于臨床，不僅可以調節鈣、磷吸收，而且能調節免疫細胞和炎癥反應。T-PINP和β-CTX可反映機體骨質破壞及修復狀態，T-PINP是膠原合成及轉化過程中前膠原分子氨基末端分解產物，能反映膠原代謝狀態，是反映骨吸收的重要標志物[20]。14-3-3η蛋白可選擇性激活絲裂原活化蛋白激酶家族中特定成員，發生磷酸化活化的蛋白激酶進一步誘導白細胞介素-1 (IL-1)、白細胞介素-6 (IL-6)和TNF-α炎癥相關轉錄因子活化，同時活化破骨細胞分化因子，如基質金屬蛋白酶等，損害相關因子共同參與關節病變。此外，滑膜組織中的淋巴細胞被激活后分化為漿細胞，進而分泌大量的自身抗體，包括類風濕因子、anti-CCP等，再經過補體激活，在體內誘發炎癥反應[21]。英夫利西單克隆抗體通過抑制TNF-α的作用，負反饋作用降低anti-CCP、14-3-3η蛋白表達，并進一步改善骨代謝狀態。進一步對2組患者的不良反應進行比較發現，觀察組總不良反應發生率為6.67%，對照組總不良反應發生率為8.00%，表明英夫利西單克隆抗體未增加患者的不良反應，安全性高。

綜上所述，英夫利西單克隆抗體可改善類風濕性關節炎患者的臨床癥狀和炎癥狀態，調節機體免疫功能和骨代謝水平，降低anti-CCP和14-3-3η蛋白表達，且不良反應少。