隱匿性與非隱匿性氣管支氣管異物的臨床特征比較

劉盛國，吳 迪，李秀媚，鄭瑤珊，何正強

（深圳市人民醫院<暨南大學第二臨床醫學院，南方科技大學第一附屬醫院>呼吸與危重癥醫學科，廣東 深圳 518020）

氣管支氣管異物（tracheobronchial foreign body）發病率高，可引起氣道出血、狹窄、阻塞、窒息。隱匿性氣管支氣管異物是指無明確異物吸入史、無典型支氣管異物三期臨床經過（初始期+無癥狀期+并發癥期）、無陽性影像學表現的患者，此類患者往往容易被誤診、漏診[1，2]。異物滯留在氣道內未被及時發現，治療延誤，并發癥風險相應增加。為了提供更多的臨床經驗，提高對隱匿性氣管支氣管異物的認識，早期識別表現隱匿的氣管支氣管異物患者，減少誤診漏診的發生，現對隱匿性氣管支氣管異物患者的臨床特征、危險因素等特點進行回顧分析并報道如下。

1 對象與方法

1.1 調查對象 回顧性分析2010 年1 月-2020 年6月就診于深圳市人民醫院的氣管支氣管異物患者96例，男57例，女39例，所有患者均行胸部CT 及氣管鏡檢查，經支氣管鏡檢查確診為氣管支氣管異物。同時符合以下3 條標準定義為隱匿性氣管支氣管異物：①對于無明確異物吸入史；②無典型支氣管異物初始期+無癥狀期+并發癥期三期臨床經過；③無陽性影像學表現。根據上述標準將患者分為隱匿組（n=44）和非隱匿組（n=52）。本研究經醫院倫理會批準，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法 收集患者的一般資料及人群特征、支氣管鏡取異物時長、異物部位、異物種類、形狀及體積、合并癥特點、治療及預后等資料，比較兩組患者臨床特征差異。

1.3 統計學方法 采用Excel 2010 收集數據，SPSS 25.0 統計分析數據。計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料及人群特征比較 隱匿組癥狀以咳嗽為主（95.45%），非隱匿組以呼吸困難為主（80.77%）；兩組急診入院、白細胞計數、使用抗生素比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組年齡、＜60歲患者、存在基礎疾病、存在神經系統基礎疾病、同一部位反復感染、住院天數比較，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組一般資料及人群特征比較[±s，n（%）]

表1 兩組一般資料及人群特征比較[±s，n（%）]

2.2 兩組異物及并發癥發生情況比較 隱匿組支氣管鏡取異物時長、異物位于段以下支氣管、異物種類為食物、異物形狀為圓形或類圓形均大于非隱匿組，異物體積≥1 cm3、異物取出時出血均小于非隱匿組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組異物部位為右側支氣管、合并癥比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。2.3 兩組治療及預后 所有患者均在鎮痛鎮靜下行經支氣管鏡采用異物籃、活檢鉗、冷凍或上述工具聯合為兩組患者取異物常用內科方法；隱匿組經支氣管鏡取出44例（100.00%），術后病情惡化2例（4.54%），死亡1例（2.27%）；非隱匿組經支氣管鏡取出50例（96.15%），經支氣管鏡取異物失敗后改外科手術取異物2例（3.85%），外科術后入住ICU 1例（1.92%），無病情惡化及死亡。

表2 兩組異物及并發癥發生情況比較[±s，n（%）]

表2 兩組異物及并發癥發生情況比較[±s，n（%）]

3 討論

氣管支氣管異物的正確診治仍是臨床一大難點，常被誤診為哮喘、慢性支氣管炎、肺部感染等，尤其臨床表現隱匿的患者[3，4]。異物吸入史作為疑診氣管支氣管異物的重要線索，但是52%的氣管支氣管異物并無確切的異物吸入史[1]。同時氣管支氣管異物患者分別有34%的體格檢查陰性，53%的影像學檢查陰性。因此，胸部影像學正常不能完全排除氣管支氣管異物的存在，尤其部分顯影差的異物[2，5，6]。沒有明確異物吸入史及胸部影像檢查陰性的患者，定性為隱匿性氣管支氣管異物患者，這部分患者診斷及治療難度增加。此類41.6%的患者出現誤診，診斷往往延遲72 h 以上[2，7]，最終導致住院天數延長，治療費用增加，預后變差。氣管支氣管異物的死亡率為0～1.8%。本研究中，隱匿組2例（4.54%）患者術后出現病情惡化，1例（2.27%）患者死亡，較Mahajan JK等[8]報道高，提示臨床工作中需要提高對隱匿性氣管支氣管異物的認識。

氣管支氣管異物常見危險因素包括智力低下、頜面部外傷、中毒、癡呆、使用鎮靜藥、腦血管意外、癲癇發作、昏迷、酗酒或吸毒等[5，9]。本研究發現，隱匿組較非隱匿組存在神經系統基礎疾病的比例更高，年齡更高。一方面，此類患者可能因為言語障礙無法表述清楚異物吸入情況導致延誤診斷；另一方面，有神經系統基礎疾病的患者，咳嗽反射變差，控制吞咽的神經功能受到不同程度的損害如球神經麻痹，嗆咳機率增加，異物吸入氣管支氣管的風險大大增加[2]。

氣管支氣管異物最常見的癥狀是咳嗽和呼吸困難[6]，因異物刺激氣道，導致氣道痙攣發生咳嗽，異物堵塞氣道導致呼吸困難，同時異物類型、大小、部位的不同表現出不同程度的呼吸困難[10]。本研究發現，隱匿性氣管支氣管異物患者的臨床表現主要為咳嗽，而非隱匿性氣管支氣管異物癥狀主要為呼吸困難，與隱匿性氣管支氣管異物患者的異物位置主要位于支氣管遠端，氣道梗阻的范圍及面積相對小相關。無論隱匿還是非隱匿氣管支氣管異物患者的呼吸道癥狀均無特異性，單純依靠咳嗽、呼吸困難難以明確是否為隱匿性氣管支氣管異物。

氣管支氣管異物所處的位置與氣管支氣管樹的結構和患者誤吸時的體位有關[6]。氣管支氣管異物最常阻塞右側支氣管系統，因為右主支氣管比左主支氣管短、寬、陡直[10，11]。本研究中氣管支氣管異物位于右側支氣管系統的比例無論隱匿組還是非隱匿組均較左側支氣管系統高，其中隱匿組氣管支氣管異物分布于右側支氣管系統的比例高于非隱匿組，提示對于治療效果欠佳的右肺系統病變，需要排查有無隱匿性異物存在可能。

氣管支氣管異物的種類以骨頭、其他食物、金屬制品、牙科修復體、牙齒和塑料制品常見，其中動物性異物和植物性異物出現率相當[1，6，10，12]。本研究中，骨性異物占比在隱匿組與非隱匿組兩組比較無差異。隱匿性組異物的種類以食物為主，異物形狀以圓形或類圓形為主，而且異物體積往往偏小，容易滯留在段及段以下支氣管，以上為異物臨床表現隱匿的主要因素。

氣管支氣管異物的并發癥主要取決于異物的性質，異物通過機械壓迫效應、化學反應、炎癥反應導致氣管支氣管粘膜充血和水腫，繼而誘發肉芽組織生成、疤痕狹窄、惡變、支氣管擴張、肺不張、肺膿腫、縱隔炎、支氣管胸膜或氣管食管瘺形成等[2，12]。異物吸入后最常見的并發癥是肺不張，其次是肺炎[1]。本研究發現，隱匿組與非隱匿組氣管支氣管異物患者出現阻塞性肺炎的比例分別為38.64%、34.62%，較Sancho-Chust JN 等[10]報道的比例高，隱匿組患者的炎癥指標較非隱匿組高，提示隱匿組患者的炎癥反應可能更重。兩組患者使用抗生素的比例分別為99.45%、84.62%，說明臨床可能存在過度使用抗生素的情況。異物在氣管支氣管停留時間長，增加阻塞性肺炎發生的風險，在警惕氣管支氣管異物合并阻塞性肺炎的同時，也需要兼顧使用抗生素可能導致耐藥菌株產生的問題，應慎重選擇抗菌藥物治療[13]。另外，如果規范使用抗生素治療無效的肺部感染或同一部位出現的反復感染，需要警惕支氣管異物存在可能。本研究未發現并發肺膿腫、縱隔炎、支氣管胸膜或氣管食管瘺的患者，隱匿與非隱匿氣管支氣管異物的患者在疤痕狹窄、肉芽組織增生方面也無差別，可能與樣本量小相關，后續需要更大樣本量的研究。明確的氣管支氣管異物患者，如果有持續的臨床癥狀和體征，推薦進行二次支氣管鏡檢查，去除肉芽組織避免肺葉切除。

氣管支氣管異物的早期診斷、及時治療主要依靠支氣管鏡。支氣管鏡檢查具有良好的視野和可操作性、成功率高、侵入性小、成本效益高等特點，對位于如段以下支氣管內的異物具有優勢[6，7，9，10]。吸入史陰性、影像學正常的隱匿支氣管異物患者，單一或聯合的檢查方法或指標往往無法確診，必須進行支氣管鏡探查[2]，但需要提高隱匿性氣管支氣管異物的識別意識。經支氣管鏡異物取出術安全性較高，主要并發癥為出血，極少出現嚴重并發癥。采用鎮痛鎮靜的麻醉方法進行支氣管鏡異物取出術，患者血流動力學穩定，恢復快[14]。本研究采取鎮痛鎮靜的麻醉方法，經支氣管鏡采用包括異物鉗、活檢鉗、異物籃、冷凍技術等手段，異物取出成功率高，并發癥發生率低，未出現嚴重并發癥，與文獻報道一致[15，16]。隱匿性氣管支氣管異物的氣管鏡檢查時間較非隱匿組長，與隱匿組異物的特點、位置相關，隱匿性支氣管異物位于支氣管遠端，往往發病時間長，確診時往往已經被肉芽組織包埋，移除更困難[2]。若經可彎曲支氣管鏡取異物失敗，可考慮采用硬質支氣管鏡[9]。采用手術取出的氣管支氣管異物，比如氣管切開、支氣管切開和/或肺切除，在已發表的文獻比率從0.3%～4%不等[4，8]。本研究中隱匿組患者無經外科手術取出的患者；而非隱匿組外科手術取出的患者共2例，其中1例患者異物為位于右中葉支氣管的骨性異物，因近端支氣管狹窄無法進鏡；另1例患者異物位于氣管膜部的銳利金屬異物，一端刺入食管，為保障患者安全采取外科手術。

綜上所述，隱匿性氣管支氣管異物患者的炎癥反應更明顯、住院天數更長、異物取出時間更長，預后相對差。臨床診斷需重視患者表現隱匿的危險因素：高齡、存在基礎疾病尤其神經系統基礎疾病、異物位于段以下支氣管、異物種類為食物、異物形狀為圓形或類圓形、異物體積≤1 cm3，避免誤診漏診。大部分氣管支氣管異物經支氣管鏡處理安全有效。對于高齡、基礎疾病尤其合并精神疾病、同一部位反復感染的患者，常規治療效果不好，需注意有無氣管支氣管異物可能，盡早行支氣管鏡檢查，以最大限度地減少漏診和晚期并發癥。