智能化系統在2型糖尿病患者院外管理中的應用

楊 昕，姚姝妍，楊宏杰

(1.上海市普陀區人民醫院 內分泌科，上海 200060; 2.上海中醫藥大學附屬岳陽醫院 內分泌科，上海 200437)

糖尿病是全球最常見慢性病之一，隨著人民生活水平的提高，其發病率日益增高，最新流行病學調查顯示已達11.6%[1]。而2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus, T2DM)占糖尿病的85%～95%, 且T2DM及其并發癥是患者致死和致殘的主要原因[2]，為家庭和社會帶來巨大的負擔。T2DM是需要長期監測和治療的慢性疾病，患者對自我的管理起了非常重要的作用，影響疾病的控制、預后和轉歸。隨著互聯網發展，各種智能App軟件系統已廣泛應用于工作和生活中，本研究通過觀察智能穿戴設備和智能醫療手機App軟件系統在T2DM院外管理中的有效性、安全性及實用性，探索新型移動醫療服務模式，為下一步T2DM臨床大數據建設和醫學智能臨床決策平臺的建立提供科學理論依據。

1 資料與方法

1.1病例選擇 2018年1月-2019年1月于上海市普陀區人民醫院內分泌科住院的T2DM患者300例，男性149例，女性151例，年齡22～60歲，平均(46.7±9.6)歲，病程1～12年，平均(6.2±4.9)年。隨機分為常規組、對照組和觀察組，每組100例。3組在年齡、性別、婚姻狀況、受教育程度、職業、手機使用習慣、病程等一般資料方面比較，差異無統計學意義(均P>0.05)。

1.1.1納入標準 ①符合《中國2型糖尿病防治指南(2010年版)》[3]中糖尿病診斷及分型標準；②患者意識清楚，能熟練使用智能手機；③患者能全程配合調查回訪；④自愿參加本研究并簽署知情同意書。

1.1.2排除標準 ①心肺功能嚴重不全者；②肝腎功能嚴重異常者；③妊娠糖尿病；④庫興綜合征、垂體瘤、甲狀腺功能亢進、肥胖、非糖尿病性高胰島素血癥等可能影響血糖的其他內分泌系統疾病者；⑤糖尿病急性并發癥者；⑥精神或心理障礙，語言能力缺失或正常交流障礙；⑦高血壓；⑧心律失常。

1.2研究設備

1.2.1智能穿戴設備 ①智能腕表：可自動監測血壓、心率，過高或過低均自動警示提醒，內置藍牙自動傳輸監測數值至智能醫療手機App軟件系統中。②智能血糖儀：測量血糖數值后，內置藍牙自動傳輸監測數值至智能醫療手機App軟件系統中。

1.2.2智能醫療手機App軟件系統 可實現以下功能：①飲食指導：每日食物總熱量、食物營養成分搭配、營養素熱量分析、提醒戒煙限酒等，提高患者的自我飲食管理能力，養成良好飲食習慣。②運動指導：根據患者個人身體情況和運動愛好特長，給予個性化的運動指導方案，督促患者加強鍛煉，養成定時定量運動的良好生活習慣。③血壓、血糖、心率監測：藍牙自動上傳智能穿戴設備監測到的血壓、血糖、心率的數值和時間，在患者智能醫療手機App軟件系統中自動生成數據曲線圖，并回傳至醫護人員的App軟件系統中。醫護人員根據上傳的血壓、血糖、心率數值指導患者個體化地調整治療方案、調整運動頻次強度、調整血壓、血糖、心率監測頻次，提醒患者按時用藥、定期體重監測。④普及疾病知識：智能醫療手機App軟件系統上每日推送疾病相關的科普小文章，使患者提高疾病相關知識的知曉度。⑤指導患者填寫調查問卷、生活質量和自我管理能力量表。

1.3方法 所有患者住院治療結束后，均由內分泌科醫生根據患者病情確定個體化診療方案，負責健康教育的內分泌專科護士指導患者及其家屬簽署知情同意書、填寫一般資料調查表。

常規組給予常規出院健康教育指導：指導糖尿病患者生活中的注意事項、運動鍛煉、監測血糖頻次、用藥相關知識、定期按時復檢、監測數值的達標目標等。對照組在常規組基礎上，給予智能穿戴設備，并由專科護士講解使用方法和注意事項，患者可自行監測血壓、血糖、心率等數值，進行自我管理。觀察組在對照組基礎上，給予智能醫療手機App軟件系統。責任護士通過App軟件系統觀察患者監測指標的變化，及時和醫生溝通，將醫生調整的診療方案及時轉達給患者及家屬，敦促其遵囑執行，并就患者及家屬提出的問題給予解答。

觀察3個月后， 比較3組血糖(FBG 2 hPPG、HbA1c、HbA1c達標率、低血糖發生率)、血脂(TC、TG、HDL-C、LDL-C)、體質量指數(body mass index，BMI)、生活質量(SF-36表)、自我管理能力(SDSCA量表)、護士工作滿意度量表評分的差異。

1.4觀察項目

1.4.1BMI 清晨的空腹狀態下測量體重、身高，并計算BMI=體重(kg)/身高2(m2)。

1.4.2實驗室指標 干預前(患者出院時)及干預后(出院3個月后)檢測相關實驗室指標，包括甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、空腹血糖(FBG)、2 h血糖(2 hPPG)，采用美國beckman coulterAU5800全自動生化分析儀測定；糖化血紅蛋白(HbA1c)采用PremierHb9210全自動生化儀及原裝試劑測定。

1.4.3生活質量 采用SF-36表[4]評估患者生活質量，評價內容包括患者生活滿意度、情感指數、健康指數，評分越高表明患者的生活質量越好。

1.4.4自我管理能力 采用SDSCA量表[5]評價，評價內容包括患者飲食控制、運動管理、血糖監測、足部干預、合理用藥，總分為0～35分，評分越高，表明患者自我管理能力越佳。

1.4.5護士工作滿意度量表 內容包括：對目前智能App系統是否滿意，目前App系統應用是否方便，目前App系統是否提高了工作效率，目前App系統是否使血糖輸入出錯率降低，是否愿意向其他同行推薦此App系統，量表總分為0～5分，分值越高，表明滿意度越高。

2 結 果

2.1血糖、血脂、BMI比較 干預前3組血糖(FBG、2 hPPG、HbA1c、HbA1c達標率、低血糖發生率)、血脂(TG、TC、HDL-C、LDL-C)、BMI比較，差異無統計學意義(均P>0.05)。干預后3組的血糖、血脂、BMI指標均明顯改善(P<0.05)，觀察組和對照組改善明顯優于常規組(P<0.05)，且觀察組指標改善優于對照組(P<0.05)。僅低血糖發生率在3組患者干預前后差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 3組血糖、血脂、BMI比較

2.2生活質量比較 干預前3組情感指數、健康指數、生活滿意度評分比較，差異無統計學意義(均P>0.05)。干預后3組的情感指數、健康指數、生活滿意度評分明顯提高(均P<0.05)，觀察組和對照組評分高于常規組(P<0.05)，且觀察組評分高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 3組生活質量評分比較分)

2.3自我管理能力比較 干預前3組SDSCA總分及各維度評分比較，差異無統計學意義(均P>0.05)。干預后3組的SDSCA總分及各維度評分均明顯提高(P<0.05)，觀察組和對照組評分明顯高于常規組(P<0.05)，且觀察組評分高于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 3組自我管理能力評分比較分)

2.4護士工作滿意度量表評分比較 干預前3組護士工作滿意度評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。應用智能穿戴設備和智能醫療APP軟件系統后，觀察組和對照組的護士工作滿意度量表評分均高于常規組(P<0.05)，且觀察組評分高于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 3組護士工作滿意度比較分)

3 討 論

糖尿病作為一種慢性疾病，不僅增加患者和家庭的經濟及精神負擔，而且需要長期堅持治療和監測。 糖尿病患者出院回家后，常常因自我管理能力不足，又無法及時得到醫護人員的指導，導致院外血糖控制不佳，增加糖尿病并發癥的發生率[6]。糖尿病患者的傳統院外自我管理模式是以社區為基礎，通過人與人面對面互動的方式進行。雖然大量研究證實了傳統自我管理模式的有效性[7], 但是受益管理人群多為有空閑時間的老年人，無法覆蓋所有糖尿病患者，尤其是年輕的糖尿病患者，而大量臨床數據證實近幾年糖尿病發病年齡逐漸呈現年輕化，且年輕患者血糖控制達標率較低[8]。2019年12月開始的新型冠狀病毒肺炎的疫情也進一步提示我們，對于非面對面的糖尿病院外管理模式的需要迫在眉睫。近年來，隨著互聯網技術的發展應用，互聯網技術指導糖尿病患者的院外自我管理受到越來越多的關注。

2013年9月美國食品藥品監督管理局(FDA)就頒布了《移動醫療應用指南》[9], 同年美國Welldoc公司的“BlueStar” 糖尿病移動醫療應用軟件也通過了FDA的II類醫療器械審批認證[10]，“BlueStar” 是美國第一個由醫生開具、醫療保險公司付費的處方App。而到了2014年，美國醫療健康市場約有1 100個糖尿病App ，19%的美國成年患者在使用醫療App[11]。目前我國互聯網信息中心數據顯示至2016年6月我國互聯網民人數為7.1億[12]，其中手機網民的人數為6.56億，提示92.5%的網民利用手機上網，而88.1%的網民年齡為10～49歲。2016 年8月29日成立的“中國健康醫療大數據產業聯盟”、 “互聯網 +”、3D及基因治療等進一步促進醫療大數據的利用與創新，醫療機構、社區、患者通過互聯網和移動終端溝通共享醫療信息[13-19]。使用智能穿戴設備及智能醫療手機App軟件系統，使院內外一體化、個性化管理模式成為可能。但我國目前糖尿病智能穿戴設備及智能醫療手機App軟件尚不多見，且大多功能存在缺陷，醫生和患者使用滿意度均較低[20]。2016年的關于智能醫療手機App軟件應用現狀的一項調查研究提示，近360位被調查者中，雖然有63.03%下載了糖尿病智能醫療App軟件，但是從未使用；僅有17.09%患者在使用糖尿病智能醫療App軟件，但普遍反應智能App軟件系統操作繁瑣；而對糖尿病智能醫療App軟件使用滿意的醫護人員僅占15.87%左右[10]。

本研究應用智能穿戴設備及智能醫療手機App軟件系統對T2DM患者進行管理指導，結果顯示，出院3月后，觀察組和對照組的血糖(FBG、2hPPG、HbA1c、HbA1c達標率)、血脂(TG、TC、HDL-C、LDL-C)、BMI改善均明顯優于常規組(均P<0.05)，且觀察組指標改善優于對照組(P<0.05)；僅低血糖發生率3組干預前后差異無統計學意義(P>0.05)，考慮與樣本量較小有關；觀察組和對照組的SF-36表評分、SDSCA量表評分、護士滿意度量表評分均明顯高于常規組(P<0.05)，且觀察組評分高于對照組(均P<0.05)。以上結果提示應用智能穿戴設備及智能醫療手機App軟件系統管理出院后T2DM患者效果良好，與傳統的出院健康教育、患者定期門診隨訪比較具有以下優勢：①智能醫療App軟件系統可以遠程指導患者控制飲食、提供運動健康知識、指導患者預防并發癥、定期進行心理健康疏導服務，監測血糖、血壓、心率的頻率，醫護人員還可以根據上傳的血糖、血壓、心率數值指導患者用藥；②系統中定期的糖尿病健康教育相關知識，兼具趣味性、形象直觀、通俗易懂，提高患者的自我管理能力和生活質量；③智能穿戴設備自動采集患者血糖、血壓、心率數值，并通過藍牙自動傳輸到智能醫療手機App軟件系統中，減少護士的血糖、血壓、心率登記出錯率，提高了醫護人員的工作滿意度和工作效率；④智能App系統可根據患者的飲食習慣、愛好、營養需求、具體身體狀況，提供個性化食譜及個性化運動方案；⑤系統中的血糖、血壓、心率報警系統，提醒患者及時就醫，以防延誤治療。此外智能穿戴設備及智能醫療手機App系統易于安裝及使用、操作簡單方便、體驗性好，體現了醫療服務的智能化、個性化、院內外管理的一體化。

本研究中對照組及觀察組100%應用智能穿戴設備，且研究中及研究后隨訪均無脫失及失訪。觀察組智能醫療手機App軟件系統的使用率達到100%，遠遠優于2016年的關于智能醫療手機App軟件應用現狀的調查研究中17.09%的使用率，患者普遍反應操作簡單方便流暢。對智能醫療手機App軟件系統使用滿意的醫護人員比例為97.8%，遠遠高于以上2016年調查研究的15.87%的滿意率，醫護人員使用后普遍反應，節約了時間，提高了工作效率和準確率。

通過本研究可知, 智能穿戴設備及智能醫療手機App軟件系統在T2DM患者的院外管理中有很好的輔助治療作用，能有效改善患者血糖、血脂、BMI、提高健康知識認知、增強體質、提高患者生活質量及自我管理能力、減輕醫務工作者工作量、提高工作效率。隨著移動互聯網的發展, 智能穿戴設備及智能醫療手機App軟件系統可采集醫療大數據，為非面對面新型移動醫療服務模式和醫學智能臨床決策平臺的建立提供科學理論依據，慢性病患者管理的輔助治療空間將越來越廣闊，值得臨床進一步深入研究并推廣使用。