高海拔地區結腸冗長癥合并高原紅細胞增多癥患者術后大腸功能與血流動力學變化

黃國強 魏小巍 葉謝智華

青海省人民醫院1普外科，2消化科（西寧810007）

結腸冗長癥是一種先天性的結腸畸形，多見于橫結腸和乙狀結腸，由于該病缺乏典型的臨床癥狀，發病率低，常常容易與其他疾病的表現相混淆，造成誤診、漏診［1］。目前其治療以手術為主，術后由于受腹部創傷、麻醉、切口疼痛、術后腸麻痹等因素的影響，患者術后腹脹、腹式呼吸減弱、呼吸淺快，對肺內毛細血管（肺泡內氧的交換）血液與氣體的交換產生影響，進而影響了體內的血流動力學變化。高原地區（高海拔、低氣壓）空氣中氧含量較平原地區低，尤其是高原紅細胞增多癥（high altitude polycythemia，HAPC）［2］患者在腹部手術后人體血流動力學的變化更為嚴重。本課題旨在對結腸冗長癥合并HAPC 患者在高原地區行結腸手術后人體血流動力學與腸道功能變化進行研究，指導高原地區醫學臨床工作，促進高原醫學的發展。報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象病例納入標準：（1）年齡18～70歲；（2）經大腸鋇劑灌腸造影檢查確診為結腸冗長癥并在我科行手術治療；（3）長期居住在3 000 m 或以上海拔的地方，根據2004年第六屆國際高原醫學和低氧生理學術大會制訂的HAPC 青海診斷標準［3］；（4）圍手術期及術中無死亡病例。排除標準：（1）伴有腸梗阻的患者；（2）伴有嚴重心血管疾病的患者；（3）伴有肝腎功能不全的患者；（4）伴有血液系統疾病的患者；（5）結腸慢性傳輸障礙性疾病；（6）伴有術中發現其他疾病（腫瘤、穿孔、消化道出血等）的患者；（7）既往有結腸切除病史的患者；（8）術中診斷先天性巨結腸的患者；（9）既往有精神類疾病生活無法自理的患者。回顧性收集筆者所在醫院于2016年1月至2020年12月期間收治的符合納入標準的360 例行結腸部分切除術（包括腹腔鏡下切除及開腹手術）冗長癥的患者資料，按照有無合并HAPC 將病例分為合并HAPC 組180 例和無HAPC 組180 例。

1.2 治療方法

1.2.1 開腹手術入組患者大多數以橫結腸及乙狀結腸冗長多見，一般均行左半結腸切除較多，以左半結腸切除為例，患者全麻成功后，平臥位，術野常規消毒鋪巾。取臍旁正中切口，長約15 cm，逐層進腹。探查腹腔，發現乙狀結腸及橫結腸冗長，擬行乙狀結腸、降結腸及部分橫結腸切除術。在升乙狀結腸和降結腸外側緣剪開側腹膜直達脾曲，剪斷脾結腸韌帶，再沿橫結腸上緣切斷部分大網膜。用腸鉗夾閉病變腸管的近端。顯露乙狀結腸及降結腸系膜，在系膜根部分離和切斷乙狀結腸及降結腸動、靜脈，血管斷端結扎兩道。離斷結腸系膜，將游離好的橫結腸與乙狀結腸遠端拉攏，預估吻合口有無張力，再次用腸鉗閉鎖乙狀結腸遠端。離斷腸管，移走標本，再次將橫結腸斷端與乙狀結腸斷端靠攏，用吻合器作端端吻合。漿肌層間斷縫合加固。檢查吻合口通暢。縫合結腸系膜。

1.2.2 腹腔鏡手術患者全麻成功后，截石位，術野常規消毒鋪巾，于臍下作弧形小切口，建立氣腹，置入戳卡，插入腹腔鏡，探查腹腔，繼續于腹腔鏡明視下于腹部置4 個戳卡，左右各2 個，右下腹部為操作孔，分別置抓鉗和各種操作器械。探查腹腔，發現乙狀結腸及橫結腸冗長，擬行乙狀結腸、降結腸及部分橫結腸切除術。調整后體位，提起乙狀結腸及降結腸系膜，分別用超聲刀和雙極電刀鈍銳結合打開結腸系膜根部漿膜，離斷血管，保護好后方輸尿管，打開左側胃結腸韌帶，游離結腸脾區，在升乙狀結腸和降結腸外側緣游離側腹膜，離斷脾結腸韌帶，充分游離好腸管，將游離好的橫結腸與乙狀結腸遠端拉攏，預估吻合口有無張力，離斷腸管，于左下腹5 cm 縱行切口進腹，將標本從腹腔內取出，經肛門將橫結腸斷端與乙狀結腸斷端用吻合器作端端吻合，漿肌層間斷縫合加固，檢查吻合口通暢，縫合結腸系膜，停氣腹，退出所有腹腔鏡器械。

1.3 觀察指標（1）血常規紅細胞、血紅蛋白、血小板、紅細胞容積、血沉及凝血功能（入院第一天和術后第一、三、七天）。（2）手術療效指標：包括術中出血量、術后血氧飽和度、術后鎮痛次數、術后胃腸道功能恢復時間、術后住院時間及術后并發癥發生情況；其中術后鎮痛次數指術后肌內注射100 mg 雙氯芬酸鈉鹽酸利多卡因注射液（玉五太）的次數，術后胃腸道功能恢復時間為術后首次排氣時間，術后并發癥包括呼吸功能衰竭、循環功能衰竭、切口化膿感染、出血、肺栓塞、腦梗塞、心肌梗塞、雙下肢靜脈血栓形成、腸系膜動脈栓塞、門靜脈及腸系膜靜脈血栓形成、腸梗阻、吻合口瘺、吻合口出血、吻合口狹窄、術后腹脹、腹式呼吸減弱、呼吸淺快等。（3）血流動力學指標：檢測兩組患者術前第1 天和術后第1、3 天的心率（heart rate，HR）與平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）。

1.4 統計學方法使用SPSS 18.0 統計學軟件對資料進行分析。計量資料采用均數±標準差表示，組間比較用重復測量的單因素方差分析及獨立樣本t檢驗。非正態分布的計量資料采用M（P25，P75）表示，兩組間比較采用Mann?WhitneyU檢驗分析。計數資料用例數和百分率（%）表示，比較采用成組χ2檢驗。以P< 0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的臨床資料比較兩組患者的性別、年齡差異均無統計學意義（P>0.05）。兩組患者的發病時間以及冗長腸管的長度、腸管內徑、病變累及的段數差異均無統計學意義（P> 0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床資料的比較Tab.1 The comparison of two groups patients clinical data ±s

表1 兩組患者臨床資料的比較Tab.1 The comparison of two groups patients clinical data ±s

組別合并HAPC無HAPC χ2/t 值P 值例數180 180性別（男/女）60/120 70/110 0.59 0.52年齡（歲）43.45±5.81 44.76±5.74 0.78 0.42發病時間（年）4.36±1.21 4.58±1.45 0.23 0.71冗長腸管長度（cm）48.64±6.45 47.68±6.29-0.18 0.74冗長腸管內徑（cm）3.85±0.84 3.63±0.78 0.21 0.81冗長腸管段數（段）1.79±0.21 1.76±0.24 0.14 0.42

2.2 兩組患者的實驗室指標比較

2.2.1 兩組患者術前與術后血常規各項指標比較合并HAPC 患者術前血小板（PLT）、血沉（ESR）和凝血酶原時間（PT）與無HAPC 患者比較差異均無統計學意義（P> 0.05）；但術后兩組患者PLT 變化不明顯，而HAPC 患者PT 明顯發生變化，屬于高凝狀態，無HAPC 患者PT 較術前有所延長，與患者手術中應激、出血等可能有關，見表2。

2.2.2 兩組患者術前與術后血紅蛋白及凝血功能比較對比發現HAPC 患者術前及術后1、3、7 d的紅細胞（HGB）、紅細胞容積（HCT）、血紅蛋白（RBC）、纖維蛋白原降解產物（P?FDP）與對照組比較差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者的手術指標比較

2.3.1 兩組患者手術療效指標比較兩組患者均順利完成手術，無圍手術期及術中死亡患者。HAPC組患者和無HAPC組患者的手術時間、術后鎮痛次數比較差異均無統計學意義（P> 0.05），但無HAPC 患者的術中出血量、術后胃腸道功能恢復時間及術后住院時間均低于合并HAPC 組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表3。

2.3.2 術前及術后血氧飽和度比較HAPC 組患者的術前及術后血氧飽和度明顯低于無HAPC 組差異均有統計學意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組患者手術療效指標的比較Tab.3 Comparison of surgical efficacy indexes between two groups ±s

表3 兩組患者手術療效指標的比較Tab.3 Comparison of surgical efficacy indexes between two groups ±s

組別合并HAPC無HAPC χ2/t 值P 值例數180 180手術時間（min）188.45±25.89 182.68±27.95 0.86 0.65術后鎮痛次數（次）2.79±0.76 2.87±0.63 0.26 0.24術后血氧飽和度（%）84.45±6.74 92.76±4.78 1.58<0.01術中出血量（mL）475.36±28.52 223.74±23.68-6.23<0.01術后胃腸道功能恢復時間（d）3.79±0.87 2.03±0.31-4.83<0.01術后住院時間（d）18.94±5.31 9.13±2.78-4.32<0.01術后并發癥［例（%）］34（18.89）17（9.44）8.59<0.05

2.3.3 術后并發癥無HAPC 組的術后并發癥發生率較HAPC 組低，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者手術前后血紅蛋白及凝血功能比較Tab.2 Preoperative and postoperative comparison of hemoglobin and coagulation function in two groups ±s

表2 兩組患者手術前后血紅蛋白及凝血功能比較Tab.2 Preoperative and postoperative comparison of hemoglobin and coagulation function in two groups ±s

實驗室檢查例數紅細胞（1012/L）入院第1 天術后第1 天術后第3 天術后第7 天紅細胞容積（%）入院第1 天術后第1 天術后第3 天術后第7 天凝血酶原時間（s）入院第1 天術后第1 天術后第3 天術后第7 天纖維蛋白原降解產物（μg/mL）入院第1 天術后第1 天術后第3 天術后第7 天血紅蛋白（g/L）入院第1 天術后第1 天術后第3 天術后第7 天血小板（109/L）入院第1 天術后第1 天術后第3 天術后第7 天血沉(mm/h）入院第1 天術后第1 天術后第3 天術后第7 天t 值P 值合并HAPC 180無HAPC 180 7.24±0.78 6.97±0.82 6.92±0.67 6.89±0.68 4.34±0.84 3.85±0.58 3.62±0.65 3.75±0.76-4.78-4.87-5.17-5.03<0.01<0.01<0.01<0.01 63.76±6.78 57.51±5.37 54.87±6.98 53.95±5.87 42.27±6.62 39.34±5.76 38.79±5.89 40.12±6.74<0.01<0.01<0.01<0.01 11.84±1.58 11.16±1.62 11.96±157 13.15±1.51 11.67±1.81 10.86±1.56 11.75±1.66 13.02±1.48 3.78 3.78 3.78 3.78 3.78-0.24-0.48 0.39 0.21 0.75 0.47 0.65 0.81 4.23±0.75 11.46±0.98 14.7.2±0.78 13.25±0.97 2.34±0.84 5.35±0.92 7..62±0.83 6.75±0.76-2.18-3.17-3.78-4.15<0.05<0.05<0.05<0.05 212.74±21.39 199.68±22.79 192.75±21.73 188.76±21.57 128.45±18.94 118.84±17.89 114.96±19.95 110.98±18.79-4.78-4.27-3.97 3.74<0.01<0.01<0.01<0.01 223.78±22.65 201.84±23.56 191.29±23.16 187.84±22.85 225.84±23.56 199.78±22.94 189.97±23.73 187.89±22.78-0.36 0.18-0.42 0.25 0.75 0.89 0.62 0.83 11.72±1.81 10.86±1.56 10.35±1.66 11.72±1.48 9.72±1.78 10.56±1.75 10.15±1.68 11.75±1.74-1.78 0.23-0.59-0.64 0.42 0.85 0.51 0.48

2.4 兩組患者手術前后的血流動力學指標比較HAPC 組和無HAPC 組患者手術前后的HR 和MAP的差值比較差異均有統計學意義（P<0.05），HAPC組手術前后的HR、MAP 的差值較大，而無HAPC的差值較小，見表4。

表4 兩組患者血流動力學指標術前與術后的比較Tab.4 Comparison of hemodynamic indexes between the two group spreoperative and postoperative）M（P25，P75）

2.5 隨訪結果對兩組患者術后均進行門診隨訪，隨訪時間為1～5 個月，平均3.68 個月。隨訪期間經血常規、凝血功能、腹部彩超及腹部平片檢查均無血栓、腸梗阻、吻合口瘺等情況出現，患者術后恢復良好，癥狀明顯改善。

3 討論

結腸冗長癥是一種先天性的結腸畸形，是人體結腸在發育過程中因基因再復制而生長過長所致，多見于橫結腸和乙狀結腸。成人正常解剖結構中：升結腸長度為15 cm，橫結腸55 cm，降結腸20 cm，乙狀結腸40 cm。如果任意一段超過標準值長度的35% ~ 40%及活動范圍增大者（橫結腸活動范圍超過髂嵴，乙狀結腸獲活動范圍達到右上腹或者右下腹部）即可診斷為結腸冗長癥［3］。結腸冗長癥可發生于結腸任何各段，可以為單段或多段。根據冗長結腸累及的部位、范圍，可將結腸冗長分為3 型：Ⅰ型為單節段結腸的冗長，Ⅱ型為兩節段結腸的冗長，Ⅲ型為3 節段以上的結腸的冗長［4］。其臨床特點大多為腹痛、腹脹、長期頑固性便秘，甚至發生腸梗阻、腸扭轉、腸穿孔等并發癥，治療不及時可危及生命，嚴重影響患者的生活質量。由于該病缺乏典型的臨床癥狀，發病率又低，常常容易與其他疾病的表現相混淆，造成誤診、漏診。病因是人體結腸在發育過程中因基因再復制而尤其的生長過長所致。大多數結腸冗長癥患者每1~2 周解一次大便，甚至2 周～1月排便一次，以“長期便秘”為主訴入院，因便秘病因繁多，故易早成該病的誤診以及漏診，致使患者長期使用導瀉藥物緩解癥狀，增加患者痛苦，降低生活質量［5］。

HAPC 是指長期生活在高原的人（海拔3 200 m以上地區）對低氧環境失習服引起的紅細胞增生過度［5］。它是慢性高原病最常見的一種臨床類型，與同海拔高度的健康人相比，HAPC 患者的紅細胞、血紅蛋白、紅細胞容積顯著增高，動脈血氧飽和度降低，并伴有多血癥的臨床癥狀及體征，病理改變為各臟器及組織充血，血流淤滯及缺氧性損害［6］；有研究報道合并HAPC 的人群較健康人更容易得消化道疾病；其病因為紅細胞增多，一方面增加了攜氧能力，另一方面可使血液黏滯度增高，血流減慢，從而引起全身各器官組織灌流減少，加重組織缺氧，形成“缺氧?紅細胞增多?加重缺氧?紅細胞進一步增多?缺氧”的惡性循環［7］。有研究發現生活在高原地區的人群長期大量吸煙將會阻礙氧的傳遞，減少組織攝氧量，加重低氧血癥，從而誘導HAPC 的發生。在高原地區，肥胖、夜間睡眠呼吸紊亂等因素也易誘發紅細胞增生過度，同以上原理，也易導致HAPC 的產生。HAPC 患者pH值降低，血氣分析表現為顯著的低氧血癥，PaO2降低，PaCO2增高，A?aDO2（肺泡氣動脈血氧分壓差）增高，相對性高碳酸血癥；肺功能除了小氣道功能輕度異常外，其他無明顯變化，小氣道功能表現在患者的閉合氣量（CV/VC%）等降低，用力呼氣中段流量（FEF 25%～75%）降低［8］。

本研究發現合并HAPC 患者的性別、年齡與沒有合并HAPC 的患者比較無明顯差異，因此，此二者不是決定手術后胃腸道功能恢復與否及術后血流動力學的因素；病變累及腸管的長度、腸管內徑及病變累及腸管的段數在兩組間也無明顯差異，這說明無HAPC 患者手術后出現并發癥及胃腸功能的恢復早晚與合并HAPC 患者相比并無明顯優勢。通過對兩組患者術前及術后血常規各項指標的比較，發現合并HAPC 患者術前血小板、血沉和凝血酶原時間與無HAPC 患者基本相近，但術后值發現兩組患者PLT 變化不明顯，而HAPC 患者PT 較術前明顯發生變化，術后屬于高凝狀態，血液黏滯度增高，血流減慢，從而引起全身各器官組織灌流減少，易引起血栓形成，無HAPC 患者PT 較術前有所延長，與患者手術中應激、術中出血等可能有關，因此此類患者術后易出血，應該積極應用止血藥物加以干預。對比發現HAPC 患者術前及術后1、3、7 d 的紅細胞、紅細胞容積、血紅蛋白、纖維蛋白原降解產物較對照組高，但術后均有所下降，表明HAPC 患者術前紅細胞、血紅蛋白、紅細胞容積顯著高于無HAPC 患者，屬于高凝狀態，經過手術應激、出血、吸氧及輸液等因素，此類患者血液稀釋較為明顯，術后指標較術前有所下降，但兩組患者術后前三天P?FDP 均有所升高，合并HAPC 患者P?FDP 聚集更為明顯，血液粘稠度高，血液處于高凝狀態，所以此類患者毛細血管內血栓形成可能性較大，易致胃腸黏膜及吻合口出血、糜爛和壞死，發生并發癥的幾率同比增加。

本研究中兩組患者均順利完成手術，無圍手術期及術中死亡，合并HAPC 患者術后未常規應用止血藥，一部分患者常規應用抗凝藥，但是術后出現并發癥34 例，其中肺栓塞7 例，4 例未栓塞主干經過積極搶救，先后治愈出院，2 例因呼吸功能衰竭、循環功能衰竭搶救無效先后死亡，另1 例患者并發腦梗塞搶救無效死亡；1 例患者出現腸系膜上動脈栓塞、吻合口出血、腸瘺死亡，2 例患者出現門靜脈及腸系膜上靜脈血栓，經治療后好轉出院，4 例患者出現雙下肢靜脈血栓，經治療后好轉出院，5 例患者術后均出現吻合口出血、吻合口瘺，其中2 例患者出現腹腔感染、SIRS、感染性休克，最后多臟器功能衰竭死亡，其余3 例經治療后好轉出院，11 例患者術后出現切口感染，4 例患者出現腸梗阻，1 例再次行手術治療治愈出院，其余3 例經保守治療后好轉出院；無HAPC 組常規應用止血藥，未常規應用抗凝藥，術后出現并發癥18 例，術后出現肺栓塞2 例，1 例治愈出院，1 例因呼吸功能衰竭、循環功能衰竭搶救無效先后死亡；1 例患者出現門靜脈及腸系膜上靜脈血栓，吻合口出血、腸瘺死亡，2 例患者出現雙下肢靜脈血栓，經治療后好轉出院，3 例患者術后均出現吻合口出血、吻合口瘺，1 例患者術后再次行造瘺手術好轉后出院，2 例保守治療治愈出院，3 例患者術后出現腸梗阻，2 例再次行腸粘連松解術治愈出院，1 例保守治療治愈出院，7 例患者出現切口感染，切口出血。

國內外研究發現長期居住在超過3 000 m 以上海拔的人，可出現紅細胞過量增多、血紅蛋白濃度顯著增高及非常嚴重的可逆性組織缺氧，其致病因素大多是因為缺氧、寒冷、干燥、太陽輻射、疲勞，有些學者提出營養不良也是其中原因之一［10］。此類患者往往合并有肺動脈高壓，高原缺氧是發生肺動脈高壓的根本原因［11］。長期持久的肺動脈高壓使右心負荷加重右心肥厚以及衰竭；同時低氧性肺血管收縮以及肺動脈高壓，可使肺小動脈發生形態學改變，血管中層平滑肌增殖從而管腔狹窄肺循環阻力增大導致缺氧而引起肺動脈高壓以及肺血管形態學改變的機制很復雜，它包括神經體液、化學介質離子通道等因素參與［12］。

本研究發現HAPC 組患者對比無HAPC 組患者的手術時間、術后鎮痛次數并無明顯增加，說明兩組患者手術時間的長短取決于手術主刀醫師的技術水平、熟練程度及綜合素質的考驗，術中術區創面的大小及范圍、患者疼痛的閾值及對疼痛的忍耐程度直接影響患者術后鎮痛次數，與是否合并HAPC無必然聯系。但發現HAPC 患者無論術前及術后的血氧飽和度明顯低于無HAPC 組患者，如果術后HAPC 吸氧濃度較低，易出現呼吸功能不全，合并肺動脈栓塞患者更易出現呼吸功能衰竭，其致死率較高。本研究還發現無HAPC 患者的手術術中出血量、術后胃腸道功能恢復時間及術后住院時間均低于HAPC 組，另外無HAPC 組的總術后并發癥發生率較HAPC 組明顯低。這可能是因為HAPC 組患者因紅細胞增生過度，血液呈高凝狀態，因而易導致血栓形成或血管內凝血，易出現術后肺栓塞、腸系膜動脈栓塞、靜脈血栓形成、門靜脈血栓形成及雙下肢靜脈血栓形成，繼而血栓脫落出現肺栓塞、心梗及腦梗的發生，增加患者死亡風險；另外由于血液粘滯度增高，血流緩慢，因而直接影響胃腸黏膜微循環，又因血液的高凝狀態毛細血管內血栓形成，胃腸道黏膜嚴重缺血缺氧，更容易致胃腸道黏膜出血、糜爛和壞死，導致吻合口出血、水腫及腸瘺的發生。

急性缺氧時，為了保證重要臟器的供血供氧，體內血液會進行重新分布，心、腦血管先一步擴張，保證其內血流量增加；而皮膚血管、腹部各個臟腔器官血管會收縮，尤其是腎臟血管最先收縮，使其供血血流減少［13］。隨后肺動脈阻力將漸進性增加，最后出現肺動脈高壓。肺動脈高壓的出現可以改善肺在低氧狀態下的血液灌注，然而持續增高可增加右心的負擔，最后此類患者往往會發生肺源性心臟病。HAPC 患者的血液粘度明顯增加，可加重心臟負荷。另外查閱資料發現缺氧可使血液里兒茶酚胺的含量增加［14］，進一步導致垂體加壓素和促腎上腺皮質激素分泌增加，并通過腎素?血管緊張素?醛固酮系統活性增強等使血壓升高，尤其以收縮壓升高為著，而舒張壓升高不明顯，脈壓變小［15］。本研究通過對比兩組患者手術前后HR 和MAP 變化，發現HAPC 組和無HAPC 組患者手術前后的HR 和MAP 的差值比較差異均有統計學意義（P< 0.05），HAPC 組手術前后的HR、MAP 的差值較大，而無HAPC 的差值較小，HAPC組患者無論心率還是平均動脈壓均較無HAPC 組患者高，術后出現血氧飽和度明顯下降，凝血功能二聚體及纖維蛋白原明顯升高，胃腸道功能恢復慢，術后發生腸道并發癥高，可能是由于患者長期處于缺氧情況，手術前后患者血液中兒茶酚胺的含量增加，促使垂體加壓素和促腎上腺皮質激素分泌增加，并通過腎素?血管緊張素?醛固酮系統活性增強等使血壓升高，使患者平均動脈壓升高［16-17］。

綜上所述，結腸冗長癥合并HAPC 患者手術前后HGB、HCT、RBC、P?FDP、HR 及MAP 變化較大，動脈血氧飽和度降低，加重了腹部手術后人體血流動力學的變化［18-20］，凝血功能二聚體及纖維蛋白原明顯升高，術后發生血栓的幾率較高［21-22］，此類患者術后腹脹、腹痛明顯，胃腸道功能較不伴有HAPC 患者術后恢復慢，術后并發癥發生率較不合并HAPC 發生率高。所以，術前早期診斷、早期發現和圍手術期積極干預治療，改善患者血流動力學的狀況是降低HAPC 患者術后并發癥發生率及病死率的關鍵。