態靶辨治中以疾病時間軸為特征的整體觀念芻議

莫少丹 鄭景輝

廣西中醫藥大學附屬瑞康醫院 (廣西 南寧， 530011)

辨證論治和整體觀念是中醫學最基本的原則和特點，強調了疾病治療過程中“異病同治”和“同病異治”。陳士鐸《石室秘錄》曰“同治者,同是一方而同治數病也。……然而方雖同,而用之輕重有別,加減有殊,未可執之以治一病,又即以治彼病耳。”仲景《金匱要略》在雜病的治療中靈活運用“同病異治”與“異病同治”之法,為后世醫家治療疾病的典范。目前多數醫者在疾病辨治過程中，只重視刻下之證，而少有辨病者。即使寥寥辨病論治者，只不過是病下不分證而已，即所謂的“專病專方”。仝小林院士把傳統中醫的優勢和不足總結為“三強三弱”——刻強軸弱、個強群弱、態強靶弱[1]。仝院士認為目前中醫對辨病的認識不足。一個完整的整體觀應當是全方位的、動態的、連續的。在把握疾病的發展態勢問題上，要以“病”為緯，以“態”為經，基于“病證結合”思維模式，在疾病橫向和縱向認識上層層剝離分析，從而實現對疾病的全方位掌握，在此基礎上提出了態靶辨治的理念。本文對態靶辨治中以疾病時間軸為特征的整體觀念進行初步探討。

1 古人辨證論治中的疾病整體觀

《黃帝內經》開創了辨病論治理論之先河，非常重視疾病的空間及時間上的整體性。《靈樞》中有言“五色各見其部，視色上下，以知病處”、“能別陰陽十二經者，知病之所在”。《素問·離合真邪論》中提及“審捫循三部九候之盛虛而調之，察其左右上下相失及相減者，審其病藏以期之”。這里特別強調了病位的整體性。“知病”和“審病”即認識和了解疾病整體病位。《素問·臟氣法時論》中描述肝病的變化規律：“病在肝,意于夏,夏不意,甚于秋,秋不死,持于冬,起于春。禁當風。肝病者,意在丙丁，丙丁不意,加于庚辛,庚辛不死,持于壬癸,起于甲乙。肝病者,平旦慧,下晡甚,夜半靜……”此處特別強調了肝病的傳變在時間軸上的規律。此外，《素問》中的風論、痹論、厥論、咳論等多篇均描述了如何辨病，強調了《黃帝內經》對疾病整體認知的理念。《黃帝內經》為辨證論治奠定了基礎,并由此產生最早期的病證結合為基礎的辨證論治的萌芽，但《黃帝內經》對病證結合理論缺乏完整的認識，難以對諸多疾病診療做出辨病與辨證的結合，是以辨病論治為主, 寓辨證于辨病之中, 形成了辨病辨證論治的雛形[2]。

張仲景的《傷寒論》六經病證是典型的以時間軸為特征的疾病整體觀的體現。他以“猶未十稔導致其宗族二百人死亡三分有二”的傷寒病作為一個整體，按照疾病的發展過程分期為三陽三陰，即太陽病、陽明病、少陽病、太陰病、少陰病、厥陰病，同時提出了越經傳、表里傳、直中、合病、并病等時間發展規律，體現了張仲景“辨病”發展觀、整體觀的思想[3]。張仲景在分期的基礎上進行分證治療，如《傷寒論》第101條：“傷寒中風，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具，凡柴胡湯病證而下之，若柴胡湯證不罷者，復與柴胡湯”，體現了《傷寒論》中“辨證”的思想。在雜病治療方面《金匱要略》也是特別重視疾病發展的時間觀，在《臟腑經絡先后病脈篇》云：“夫治未病者,見肝之病,知肝傳脾,當先實牌,四季脾旺不受邪,即如補之……”。此處也是以時間軸為特征對疾病的整體發展進行了詳細的描述。所以，只有用動態的發展的變化的觀點來看待疾病才能知其過去，矚其未來，做到斷前因、防未病的效果。

晉唐時期是承先啟后的一個重要歷史時期，在編纂、校注經典著作，闡述醫學理論，研究養生，輯集方劑等方面頗多貢獻。《諸病源候論·中風候》按照風氣中于人-藏于皮膚之間-其入經脈-行于五臟-各隨臟腑這樣的動態發展規律描述整體疾病的過程。此時病證結合理論初步形成，在病的基礎上分證治療。眾多醫家對疾病的了解和認識比較深入,力求先辨病再辨證,辨病與辨證論治相結合[2]。

宋金元時期醫家形成了以辨證為主的病證結合模式，如《素問玄機原病式》非常重視《內經》的五運六氣理論和《素問·至真要大論》中病機十九條，強調疾病的傳變，如張從正《儒門事親·三消之說當從火斷》“今心為陽火，先受陽邪，陽火內郁，火郁內傳，肺金受制，火與寒邪，皆來乘肺，肺外為寒所搏，陽氣得施，內為火所燥，亢極水復，故皮膚索澤而辟著，溲溺積濕而頻并，上飲半升，下行十合。”對消渴的傳變進行了精準描述。朱丹溪《丹溪心法·中風》云“東南之人，多是濕土生痰，痰生熱，熱生風也。”詳述了中風發展的分期，并提出了“《局方》風痿同治，大謬”的觀點，指出了不同的疾病的本質特征，當然也不能異病同治。朱丹溪《格致余論》：“乳子之母，不知調養，怒忿所逆，郁悶所遏，濃味所釀，以致厥陰之氣不行，故竅不得通，而汁不得出。陽明之血沸騰，故熱甚而化膿……于初起時，便須忍痛，揉令稍軟，吮令汁透，自可消散。失此不治，必成癰癤。”“……憂怒郁悶，昕夕累積，脾氣消阻，肝氣橫逆，遂成隱核，如大棋子，不痛不癢，數十年后，方為瘡陷，名曰奶巖。以其瘡形嵌凹似巖穴也，不可治矣。”描述了乳房疾病從乳腺炎最終發展成乳腺癌的疾病全過程。

明清時期葉天士和吳鞠通創造了以衛氣營血和三焦辨證為核心的溫病病證結合模式，是病證結合理論的充實和完善；近代匯通醫派開創了西法斷病結合中醫辨證的模式，由于歷史和時代的局限性使其在實際運用中較為片面，對西醫病名疾病的發展過程和內在規律的了解較為淺顯，但是“中體西用”的思想對病證結合模式的發展具有承前啟后的作用[4]。至現代，姜春華創造性地提出西醫病名診斷與中醫辨證施治相結合，為中醫辨證論治注入現代醫學科學的新鮮血液，其主張掌握運用現代科學包括現代西醫知識，克服中醫辨證論治的局限性，提高中醫的臨床療效，為中醫發展做出重大貢獻[5]。除了時病外，在雜病方面李用粹的《證治匯補·三消傳變》提出“凡消病火炎日久，氣血凝滯，能食者，末傳腦疽背癰，不能食者，末傳噎膈鼓脹，皆不治之癥也”。徐大椿的《醫學源流論》強調臨證要知疾病傳變之規律，未至而先治，阻病于未傳。徐靈胎在《醫學源流論》中所言:“欲治病者,必先識病之名,能識病之名而后求其病之所由生,知其所由生,又當辨其生之因各不同,而癥狀所由異,然后考慮其治之法,一病必有主方，方必有主藥。

2 當代中醫對疾病辨治的不足

中醫傳承中辨病論治落后于辨證論治。由于時代背景和診療條件的限制，古代中醫對疾病的認識比較籠統，很多疾病僅僅是根據癥狀或體征命名，如咳嗽和黃疸，所以中醫更注重根據刻下癥狀判斷身體的狀態、動態和態勢。中醫多數病名在病理演變上難尋找其自身的特征性質變化規律和與類似疾病的鑒別點，故在治療上也就難以體現遵循其自身的病理變化規律進行施治，也許這正是中醫辨病論治的發展滯后于辨證論治發展的主要原因[6]。隨著現代科技的發展，人們對疾病從病因、解剖、病理到病理生理可以更深入更系統的進行了解和劃分，與古代對病的認識截然不同。但當代和中醫更強調的是辨證論治，強調的是刻下之狀態，已不能適應現代人們對疾病的認知。

中醫有“異病同治”和“同病異治”之說，“同病異治”體現了中醫個性化的特征。“異病同治”在于把握疾病的共同病機，但過分強調“異病同治”缺乏了對特定疾病發展變化時間軸的整體把握；“同證”寓于疾病的“異”之中，若忽略各個疾病傳變規律的差異，只是強調治療相同的證，可能會忽視掉疾病整個核心病機，便不能最大化的發揮中醫藥的效能。比如胃潰瘍引起的胃痛和潰瘍性結腸炎引起的腹痛均表現為濕熱證，但不同疾病的整體時間軸不同，其各個階段的表現和傳變規律有明顯差異，所用之方亦不相同。仝小林院士認為成人隱匿性自身免疫性糖尿病屬于緩慢起病的自身免疫性1型糖尿病，由于血糖檢測的普及使得糖尿病診斷端口前移，結合流行病學調查表明實證成為早中期糖尿病的主要證型，基于現代早診斷和專科化，疾病的全貌得以被揭示[1]。“消渴”理論作為古代中醫診治晚期糖尿病的辨治理論，顯然已不能指導現代早中期糖尿病無明顯三多一少癥狀者的診治。運用態靶辨治思維，針對該病的早中期階段，可予黃連類方調整患者的中滿內熱之態，再加入穿山龍、雷公藤抑制自身免疫反應的靶藥，臨床取得較好的療效[7]。

慢病的長期性、反復性使得疾病的時間軸不夠突顯。中醫擅長縱向觀察疾病，把握疾病當下整體的“態”，審視疾病全過程中不同階段的“態”，抓住每一階段的核心病機，以確定理法方藥，利用中藥的偏性調整疾病的偏態,使體內的自調節、自修復、自平衡的能力得以最大效能的發揮[8]。但中醫缺乏對疾病橫向的全方位的認識，特別是慢性疾病，即仝小林院士提出的中醫“刻強軸弱”的問題。臨床上常見的慢性病有2型糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、慢性胃炎、慢性肝炎等，這些疾病具有病程長和反復發作的特點,病機虛實夾雜、錯綜復雜，難以準確把握疾病處于時間軸上的哪個階段。辨病是中醫的弱勢，疾病的發展是一個橫向推進的過程，疾病不同階段的病理變化較大，體現于外在的“證”隨之改變，疾病各階段的癥狀表現亦不相同。西醫將疾病依病理改變分期，如肝病可分為肝炎-肝硬化-肝癌，糖尿病可分為糖尿病前期-糖尿病早中期-糖尿病并發癥期等[9]。對疾病的認識，中醫是縱向整體，西醫是橫向把握。而一個完整的整體觀應當是全方位的、動態的、連續的。在把握疾病的發展態勢問題上，要以“病”為緯，以“態”為經，基于“病證結合”思維模式，在疾病橫向和縱向認識上層層剝離分析，從而實現對疾病的全方位掌握[1]。

當前中醫忽略了對現代醫學及中藥藥理學知識的借鑒。由于中國古代科技條件的限制，中醫缺少對疾病發展全過程的全面認識，臨床診療中多聚焦于患者刻下癥狀，通過望聞問切收集四診信息，對患者當前的“態”進行判斷，并施以方藥調整其自身偏態，從而完成辨證論治。隨著科技水平的發展和提高，人們對身體健康的關注度增加，現代疾病患者不僅重視臨床癥狀的改善，更關注疾病的微觀病理指標[10]，尤其是臨床癥狀不明顯卻有檢驗指標異常的患者，所以要求現代中醫在宏觀調“態”改善癥狀的同時，也要對微觀病理指標進行針對性治療。長期以來，中藥藥理學研究主要依靠于現代醫學技術，以西醫疾病為模型探究中藥的藥效及作用機制，在一定程度上偏離了中醫藥理論，尚未能全面系統地揭示中藥防治疾病的科學內涵[11]，其在本質上并不符合中藥作用的特點。中藥作為中醫治療疾病的主要媒介，現代中醫應努力完善病證結合模式下的中藥藥理學研究，貼合中醫實際臨床用藥特點，增加中藥藥理學在臨床上的實際應用價值，靈活運用現代醫學先進的科學技術，借鑒中藥藥理學和中醫理論，全方位把握疾病發展規律的全過程，動態的把握疾病各階段的特征，促進中醫診治疾病的現代化。

3 “態靶因果”辨治中的疾病整體現念

疾病是一縱向的時空綜合體, 證候是疾病某一時相的橫斷面[12]。現代人們多認為中醫“治本”“見效慢”、西醫“治標”“見效快”，是由于中醫宏觀調“態”是對人體內環境的一個大方向調節，但對疾病產生的具體機制和診斷,則缺少現代科學分析的依據,是對生命和疾病本質規律認識的欠缺[13]。基于臨床實踐，仝小林院士提出“態靶因果”的臨床辨治方略，即借鑒現代醫學對疾病的認識和診斷，按照中醫思維，審視疾病全過程，理清疾病發展各階段，歸納核心病機，以確定理法方藥量，并大力尋找治病的靶方靶藥，關注疾病之前的“因態”和疾病預后的“果態”，實現對疾病的全方位掌握[8]。“態”是疾病某階段的整體概括，蘊含狀態、動態、態勢之意，機體所處的環境一旦出現陰陽失衡，所表現出的即為“病態”，其中包括“因態”和“果態”[8]。“因態”是指重視病因，切斷疾病的源頭，防止疾病的進展。《素問·至真要大論》：“必伏其所主，而先其所因”、陳無擇 《三因極一病證方論》言: “凡治病，先須識因; 不知其因，病源無目”、明·張介賓《景岳全書·傳忠錄》：“起病之因，便是病本”均體現了傳統中醫對于把握病因的重視。“果態”是指重視疾病傳變的結果，是“治未病”中“既病防變”的表達，《素問·四氣調神大論》：“圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也”、《金匱要略》：“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”、葉天士《溫熱論》“先安未受邪之地”均描述了預防疾病傳變的重要性，當兼顧預見性的治療。“靶”是治療的主要著力方向，具體是針對疾病、癥狀和臨床指標的靶向性。“精準醫學”是人類醫學共同追求的目標，也是中醫未來發展的方向[13]。中醫用藥對現代指標治療的靶向性不足，無法精確的保證療效，而西醫依靠精細的儀器輔助可以精確的打“靶”，能及時解決刻下癥狀。因此仝小林院士將自己的處方原則總結為“態靶同調主病君，癥靶標靶佐君臣，斷因來路是為佐，防果形成謂之使”，在這種辨治模式下所開具的處方，就會從“態靶因果”4個角度全方位展示仝小林院士對患者病情的理解，方中的每個藥(或藥對、藥組)都有的放矢，每個藥(或藥對、藥組)都有據可尋[14]。

古有六經辨證、三焦辨證和衛氣營血辨證均描述了疾病按時間軸傳變的表現，每種疾病都有時間橫向上的傳變規律和分期，疾病的每一期在空間縱向上都有自己的特征性表現，故曰“一病一傷寒”。動態把握疾病的全過程及每個階段的特征，對疾病建立起三維立體的“整體觀”，便能彌補中醫“軸弱”、“群弱”和“靶弱”的缺陷。仝小林院士將疾病“分類—分期—分證”后，完善了以病分期為綱的時間軸上整體觀，更有助于中醫宏觀調“態”、微觀打“靶”，進一步把握以態靶為綱的空間軸上的整體觀，這便從時間和空間上搭建了現代醫學辨病與傳統中醫辨證的橋梁，形成完整的中醫辨證論治和整體觀，最終目標是重新構建以態靶辨治為核心中醫診療體系和以癥靶標靶為核心現代本草體系。

4 “態靶因果”辨治肝硬化驗案賞析

調查研究表明我國肝硬化發病率呈現上升趨勢[15]。肝硬化是臨床常見的慢性進行性肝病，由一種或多種病因長期或反復作用形成的彌漫性肝損害，可以并發上消化道出血、腹水、肝性腦病、肝癌等，最終可導致死亡。中醫常把肝硬化歸為 “鼓脹”“脅痛”“積聚”“肝積”等范疇，顯然是按照患者刻下癥狀或體征單純的對應，忽略了肝病整個疾病發展的全過程。仝小林院士認為肝病的整個時間軸傳變可歸納為“郁、瘀、積、癌”四部曲，分別予疏肝、活血、化積、破癌治療，如“郁態”予四逆散加香附、佛手，“瘀態”予桃紅四物湯活血化瘀[16]。當疾病過渡到肝積階段，其病機特點為“正虛血瘀”，要抓住肝硬化“瘀阻血絡”的核心病機，瘀血貫穿肝硬化整個病變過程。

驗案賞析：患者，女，46歲。主訴：乙型病毒性肝炎病史17年，肝硬化2個月。病史：患者17年前體檢發現 HBsAg、HBcAb呈陽性，診斷為乙型病毒性肝炎，2個月前行腹部CT檢查，結果提示考慮早期肝硬化變化，刻下癥：鼻衄，齒衄，納谷不馨，口干口苦，眠安，二便調。既往有2型糖尿病病史20余年。生化檢驗：ALT 55 U/L，AST 48 U/L，ALT 24.8 μmol/L，IDBIL 20.1 μmol/L，乙肝五項檢驗：HBsAg、HBeAg、HBcAb 陽性；腹部CT：考慮符合早期肝硬化改變，膽囊多發結石，慢性膽囊炎。舌脈： 舌質暗紅，舌體胖大，苔薄黃、少津，舌底瘀滯，脈略滑數。診斷：中醫診斷，肝積，肝經濕熱、毒瘀阻絡證；西醫診斷，慢性乙型病毒性肝炎、肝硬化(代償期)，2型糖尿病。治法：清熱化濕，活血消積。處方：鱉甲煎丸加減。方藥組成：赤芍、丹參、三七、廣郁金、龜板、醋鱉甲各30 g，酒大黃6 g，五味子20 g，虎杖12 g，鬼箭羽15 g，冬蟲夏草3 g，桃仁9 g，水蛭3 g。之后復診隨癥加減，五診后多次復查HBsAg陽性，HBeAg、HBeAb陰性，ALT、AST、TBIL均在正常范圍，復查超聲示肝臟表面欠光滑。隨訪2年，未見病情進展[17]。

根據仝小林院士的“態靶辨治”用藥經驗可以“以方測證-以藥定靶”。首先慢性乙型肝炎發展成肝硬化的主要病因病機為濕熱疫毒之邪內侵，傷及肝脾，久病入絡，而成積聚，病因究于乙肝病毒感染之“毒”邪，故審因論治需重視抗病毒治療[18]。肝硬化的“果態”則為積聚成癌，需注重疏肝調脾、活血消癥，要預防“果態”發生發展成癌，符合中醫“既病防變”的思想。依據仝小林院士提出的肝病“郁、瘀、積、癌”四“態”和糖尿病“郁、熱、虛、損”四“態”，要從宏觀把握“態”的主次，仝小林教授基于多年臨證體會，提出肝硬化治療關鍵在于早期干預，積極治療原發病以防進展[17]，治療中應根據疾病發展時間軸上所呈現的不同的“態”和“靶”，分清主次，把握主要矛盾，該患者有17年肝病病史和20年糖尿病病史，現發現早期肝硬化，抓住肝硬化“瘀阻血絡”這一根本病機，則應為“瘀態”兼“熱態”，辨證為“肝經濕熱、毒瘀阻絡證”，故以鱉甲煎丸清熱化濕，活血消積。

本案以鱉甲煎丸為首方，后漸精簡為丹參、赤芍、醋鱉甲3味聯合作為治療肝硬化的小靶方，仝小林院士善重用赤芍治療肝病，常用量為15～30 g[19]，常配伍丹參、五味子、茵陳、虎杖治療肝源性糖尿病。現代藥理研究表明，虎杖、茵陳清熱解毒、利膽除濕，具有降糖作用,可促進乙肝表面抗體由陽轉陰[20]，赤芍、丹參清熱涼血、活血化瘀；五味子益氣生津，可保肝解毒,使糖尿病合并肝炎者的轉氨酶下降。上述5味靶藥的常用量均為15～30 g。仝小林院士將活血化瘀通絡法貫穿肝纖維化及肝源性糖尿病胰島素抵抗治療的始終，使用的靶藥包括赤芍、丹參、虎杖、大黃、水蛭等清熱涼血、活血化瘀之品[19]。此外，仝小林院士認為沉疴痼疾非重劑無以至，根據多年臨床經驗針對肝硬化腹水治療，針對性的使用商陸、葶藶子、車前子3味聯合作為小靶方，常用劑量范圍為商陸9～15 g，葶藶子 15～30 g，車前子15～30 g，臨床上取得良好的消減腹水效果[21]。

態靶因果辨治，以現代醫學的疾病為一個整體單元，運用發展觀的哲學思維，注重疾病時間軸理念以及各個不同階段的基本病理特征；從整體上把握一個疾病，然后宏觀調態、微觀打靶，從而實現了中西醫的結合，宏觀微觀的結合，必將成為中醫未來的發展之路。