下肢敗毒梭菌感染引起心源性猝死1例報告及文獻綜述

楊 軍，馬 帥，王 濤，唐子人，郭樹彬

（首都醫科大學附屬北京朝陽醫院急診醫學臨床研究中心北京市心肺腦復蘇重點實驗室，北京，100020）

梭菌性肌壞死（氣性壞疽）是由產氣莢膜桿菌、敗毒梭菌等所引起的肌壞死，是一種發展迅速，預后差的厭氧菌感染。病情發展迅速，如不及時處理，患者常喪失肢體，甚至死亡。本文報告1例下肢敗毒梭菌感染引起心源性猝死病例，以提高臨床對該疾病的認識和治療。

1 臨床資料

患者男性，63歲，主因“間斷低熱乏力1周，加重1天，突發呼吸心跳驟停10分鐘”就診于醫院急診。入院1周前開始間斷低熱，無消瘦盜汗，無畏寒，靜脈血檢查提示白細胞計數（WBC）1.77×109，中性粒細胞計數（N）0.41×109（23.2%），淋巴細 胞 計 數（L）1.25×109（70.6%），血 紅 蛋 白（HGB）90 g/L，血小板計數（PLT）28×109；靜脈血生化提示：白蛋白（ALB）35.4g/L，天門冬氨酸氨基轉移酶（AST）13 U/L，丙氨酸氨基轉移酶（ALT）14 U/L，肌酸激酶（CK）31 U/L，乳酸脫氫酶（LDH）185 U/L，總膽紅素（TBIL）9.6 μmol/L，肌酐（CREA）55 μmol/L。入院前2天行骨髓穿刺檢查（左髂后上棘）：骨髓白系紅系增生輕度降低，未服用藥物治療。

患者入院前1天20時突發上腹痛，為持續脹痛，伴惡心未嘔吐，無腹瀉，伴發熱，體溫最高38.5℃，無明顯寒戰，同時自覺左下肢輕微不適感，于入院當天凌晨服用止痛藥后體溫下降，但腹痛緩解不明顯。于入院當天清晨左下肢出現持續脹痛感，局部并無明顯紅腫，不影響活動，無間歇性跛行，自行用熱水熱敷左下肢無好轉。入院當天中午13時患者自己步行至醫院血液科門診就診，接診醫生發現其左小腿輕度水腫，皮膚發紅伴局部皮膚溫度略高，懷疑“左下肢丹毒”，遂轉至普外科門診就診。此時患者自感左腿明顯腫脹感，伴活動受限，需家屬攙扶走動，但并無明顯疼痛感，同時自感胸悶氣短。外科醫師查體發現其左下肢水腫明顯，足背動脈不可觸及，局部皮膚顏色發紅，但溫度無明顯升高，懷疑為下肢急性血管病變，遂用輪椅將患者送至血管外科就診。14時15分，患者在等待就診過程中被家屬發現呼叫不應，喘息樣呼吸，緊急轉送急診。既往3年前于外院血液科診斷骨髓增生異常綜合征（MDS），自服中藥治療，定期復查血常規三系穩定。否認疫區疫水接觸史，否認外傷、手術及輸血史，否認食物藥物過敏史，預防接種史不詳。個人史、家族史無特殊情況。

患者14時18分送至急診搶救室時被發現呼吸心跳驟停，立即給予心肺復蘇。在清除患者衣物時發現患者左下肢明顯可凹性水腫，皮膚無明顯充血和發熱。14時33分患者自主呼吸循環恢復，給予高級生命支持治療，與此同時發現其左小腿及足踝部皮膚出現數個大小不一的出血性大泡，查體提示左下肢腫，質韌，非指凹性，左足背動脈搏動不可及，皮溫低于右下肢。緊急的血液化驗 顯 示 ，血 常 規 ：WBC 5.06×109，N 1.9×109（37.5%），L 59.3×109（59.3%），HGB 87 g/L，PLT 29×109；動脈血氣分析：pH 6.98，二氧化碳分壓（PCO2）62 mm Hg，氧分壓（PO2）148 mm Hg，血氧飽和度（SO2）98%，剩余堿（BE）-17.3 mmol/L，標準碳酸氫鹽含量（HCO3-）14.6 mmol/L，K+8.3 mmol/L；靜脈血生化：ALB 32.7 g/L，AST 466U/L，ALT 244 U/L，CK 3275 U/L，肌酸激酶同工酶質量（MMB）4.8 ng/mL，心肌肌鈣蛋白I（cT-nI）0.10 ng/ml（0～0.09），LDH 1067 U/L，TBIL 32.9 umol/L，CREA 140.6 μmol/L，Na 136.1 mmol/L，K7.8 mmol/L，CL 94.5 mmol/L；凝血功能：凝血酶原時間（PT）16.5 s，凝血酶原活動度（PA）60.6%，部分凝血活酶時間（APTT）39.6 s，纖維蛋白原（Fbg）459.2 mg/dl，D-二聚體（D-Dimer）35.2 mg/L（＜303）；腦鈉肽（BNP）4936 pg/mL；降鈣素原（PCT）28.53 ng/mL（＜0.05）。

14時50分發現患者左小腿出血性大泡數量增多，大小不一，個別血泡自發破裂滲出血性液體；左下肢皮膚出現大量瘀斑和皮下出血；查體發現左下肢腫進一步加重，并有皮下握雪感出現。查心臟超聲提示“主動脈根部內徑偏寬，左室收縮功能減低，左心室射血分數（LVEF）38%；各房室腔內徑正常范圍，各瓣膜形態結構正常，各瓣口未探及明顯異常血流，心包腔未見明顯異常，主動脈形態正常”；下肢血管超聲提示“左下肢組織積氣，超透力差，超聲探頭最深探及1.8 cm”。

由于患者始終處于休克狀態，在使用血管活性藥物的情況下血壓始終極低甚至測不出，急診的醫生給予了積極的液體復蘇，糾正酸中毒后降鉀治療，給予注射用亞胺培南西司他丁鈉（泰能）（1.0 g，每8 h用藥1次）聯合萬古霉素（1.0 g，每12 h用藥1次）抗感染治療，同時分別留取患者的外周血和左下肢大泡內血性液體進行病原學相關檢查。至16時10分，患者再次出現心律下降，18時30分心跳停止而再次進行心肺復蘇，至19時15分宣布臨床死亡。臨終前動脈血氣分析提示血氣分析：乳酸（LAC）10.7 mmol/L，pH 6.694，BE -17.6mmol/L，HCO3-18mmol/L，K+9.43 mmol/L。醫院微生物實驗室在接到相關標本2 h后發出警告：患者外周血培養陰性，血泡內液體培養的厭氧瓶單瓶報警，涂片革蘭陽性（G+）桿菌；20小時后再次報警，厭氧瓶中大量氣體產生；實驗室醫師將標本傳種至厭氧平板進行培養，同時進行血／中性／巧克力平板35℃普通培養和二氧化碳溫箱培養，24 h后發現血/中性／巧克力平板35°C普通和二氧化碳溫箱培養均有生長，其中血培養基可見透明溶血，中性培養基可見蔓延生長，巧克力培養基和厭氧培養均可見菌落。純菌落涂片，Vitek MS鑒定為敗毒梭菌。

2 討論

氣性壞疽通常發生于開放性骨折、臀部或大腿部肌肉廣泛性挫裂傷等，即有深層肌肉廣泛性裂傷，有死腔形成，異物存留，或伴有血管損傷導致的局部組織缺血、缺氧的傷口，偶爾也可發生于擇期性手術，尤其是截肢、結腸和膽囊手術及髖關節再建手術后。常見引起氣性壞疽的致病菌主要是產氣莢膜梭菌、水腫桿菌、敗毒梭菌、溶組織梭菌，多為混合感染［1］。

敗毒梭菌是少數可引起非創傷性肌壞死病原菌之一，常見于腸道腫瘤、血液惡性腫瘤或者免疫抑制人群［2］。它是一種革蘭陽性厭氧孢子菌屬菌可引起胃腸道自發直接感染。敗毒梭菌是1877年首先被L.Pasteur和J.Joubert從牛血清中分離出來，1881年R.Koch證實該微生物為引起急性惡性水腫的梭菌屬成員之一［3］。敗毒梭菌可合成釋放多種外毒素，包括α、β、γ、δ毒素，其中α毒素是引起致死性的溶血性和肌壞死改變因素。與產氣莢膜梭菌的α毒素不同，其具體病理生理機制并不十分清楚。文獻報道可能與腫瘤組織的無氧酵解產生的酸性、乏氧環境促進梭菌孢子的繁殖，腫瘤組織引起的黏膜潰瘍會破壞正常的黏膜屏障，使得腸源性感染入血引起血行性敗毒梭菌感染，其他可能引起的機制包括腸道穿孔、胃腸道手術、放射性損傷和醫源性操作如腸鏡、鋇餐等檢查［4-5］。另外機體的免疫功能低下如酗酒、長期服用激素、風濕性關節炎、糖尿病、粒缺狀態等也促進敗毒梭菌的易位和感染［5］。

敗毒梭菌感染臨床表現復雜多樣，可以為蜂窩織炎、筋膜炎、肌壞死、膿腫、主動脈炎、膿毒癥休克或者非特異臨床表現包括腹痛、發熱和輕微不適等。一項對281例組織學證實梭菌屬感染患者研究［6］，敗毒梭菌占11.4%（32/281），敗毒梭菌組死亡率為56%，約50%的患者合并惡性腫瘤，另一半患者存在免疫功能抑制情況，而其他梭菌屬死亡率為26%。另一項研究表明［7］，241例患者中敗毒梭菌感染占7.8%而死亡率高達80%。一項對162例敗毒梭菌感染患者回顧性分析表明［8］，81%的患者與惡性腫瘤相關，其中34%為結腸癌，另外40%為血液惡性腫瘤。敗毒梭菌治療包括早期的外科清創和抗生素治療［9-10］。經驗性抗生素包括靜脈哌拉西林他唑巴坦（4.5g，每6 h用藥1次）和甲硝唑（500 mg，每8 h用藥1次），其他梭菌屬感染抗生素也可選擇青霉素、克林霉素、頭孢西丁、氨芐西林舒巴坦和亞胺培南。抗生素使用療程并沒有確定，一般推薦應至不再需要外科清創和患者血流動力學趨于穩定。

本例患者為骨髓異常增生綜合征，機體免疫功能抑制，為條件致病菌感染的高危人群，本次合并左下肢敗毒梭菌感染與文獻報道相一致。其主要死亡原因考慮：①嚴重代謝性酸中毒引起的心肌頓抑；②考慮與嚴重高鉀血癥引起的心博驟停，引起高鉀血癥原因與急性肌溶解壞死，細胞大量破壞后血鉀釋放入血，酸中毒時細胞內鉀向外轉移相關；③外毒素對心肌的直接損傷作用。本例患者診治方面雖給予早期強效廣譜抗生素抗感染治療，但患者內環境紊亂始終沒有得到改善，患者2次出現心臟驟停，循環功能進行性變差未予外科清創手術治療。

近年來，隨著免疫抑制劑、腫瘤、慢性透析、糖尿病患者增多，免疫功能抑制合并重癥感染患者越來越多，病原體多為病毒感染、混合細菌感染和真菌感染。其病情進展迅速，常合并多臟器功能衰竭。對敗毒梭菌在非創傷免疫抑制人群感染情況應引起更多關注。對發現傷口周圍觸診捻發音、滲液細菌涂片發現粗大革蘭陽性梭菌、X線平片檢查發現肌群氣體存在，實驗室檢查HGB下降伴血清肌酶譜升高時應警惕敗毒梭菌感染［11］。早期對傷口分泌物涂片及培養、實時熒光定量PCR可提高早期檢出成功率。早期外科清創聯合強效抗生素、全身器官支持治療，早期高壓氧治療可能會提高存活率，需要更多臨床研究進一步證實。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。

開放評審

專欄主編點評：敗毒梭菌感染在臨床中容易引起不良預后，本文報告了1例敗毒梭菌感染后導致的心跳驟停，病情進展極其迅猛，有助于提高臨床對該疾病的認識和治療。本文思路清晰，語言流暢，病歷資料完整、真實，討論充分，參考文獻引用規范，對臨床有一定指導意義。