1例急性腸系膜靜脈血栓患者溶栓后的中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理

仝粉飛，鄭 雯，智 慧，劉津京

（北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院周?chē)芸疲本?00078）

腸系膜靜脈血栓（MVT）由血流動(dòng)力學(xué)改變或血液高凝狀態(tài)等引起的腸系膜靜脈血栓形成，包括向門(mén)靜脈或脾靜脈的蔓延，起病隱匿，是一種臨床較少見(jiàn)的腸系膜缺血性疾病，MVT形成占腸系膜缺血性疾病的5%～15%［1］。急性腸系膜靜脈血栓（AMVT）是較為少見(jiàn)的一種腸道缺血性疾病，由于缺乏典型癥狀與體征，導(dǎo)致誤診、漏診率高，常規(guī)治療效果欠佳，死亡率高［2］。近年來(lái)，隨著臨床診療技術(shù)的發(fā)展，AMVT檢出率逐年增加，但總體療效并不理想，預(yù)后較差［3］。患者表現(xiàn)為腹部劇痛，可為局部性或全腹疼痛。與體征不相稱的是其典型表現(xiàn)，伴有惡心、嘔吐、便血，體征多有腹部觸痛，腹脹和腸鳴音活躍。發(fā)生腸梗死后，出現(xiàn)腹膜刺激征，腸鳴音減弱或消失以及休克［4］。本文回顧1例AMVT患者溶栓后的中西醫(yī)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者男性，49歲，因“左下肢腫脹2年，腹脹、腹痛2周”于2021年9月8日收治入院，為進(jìn)一步系統(tǒng)治療以“腸系膜靜脈血栓、腹痛”收入科室，中醫(yī)辨證為氣滯血瘀。患者入院時(shí)自覺(jué)腹脹、腹痛、墜脹痛，乏力，左下肢輕度凹陷性水腫，納眠差，小便黃，大便正常，既往甲型肝炎病史20余年；2013年、2018年下肢靜脈血栓形成后病史；冠心病史、穩(wěn)定性心絞痛病史半年。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)9.92×109/L，中性粒細(xì)胞百分比79.1%。腹部增強(qiáng)CT：門(mén)靜脈右支及肝內(nèi)部分分支、腸系膜靜脈、脾靜脈部分管腔內(nèi)擴(kuò)張及血栓形成。查體：腹部壓痛，腹脹，反跳痛呈陽(yáng)性。

患者急診行“腸系膜上靜脈介入術(shù)+吸栓術(shù)”，術(shù)后給予患者抗凝、擴(kuò)血管、抗感染、維持水電解質(zhì)平衡和營(yíng)養(yǎng)支持治療。大劑量長(zhǎng)時(shí)間使用靜脈置管溶栓，術(shù)后護(hù)理非常重要，護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)病情觀察，早期辨別發(fā)現(xiàn)腸管缺血壞死表現(xiàn)，做好預(yù)防并發(fā)癥并及時(shí)處理；了解腸道功能的恢復(fù)程度，運(yùn)用快速康復(fù)外科理念并結(jié)合中醫(yī)治療，及時(shí)調(diào)整給予患者的營(yíng)養(yǎng)方式，促進(jìn)患者早日康復(fù)。經(jīng)過(guò)中西醫(yī)結(jié)合的專(zhuān)業(yè)護(hù)理，患者病情好轉(zhuǎn)，順利出院。

2 護(hù)理

2.1 專(zhuān)科護(hù)理

2.1.1 預(yù)防短腸綜合征

臨床應(yīng)重視腹痛、腹脹的護(hù)理觀察。術(shù)后加重性腹痛、腹脹極易引發(fā)腸系膜腸靜脈血栓，從而引發(fā)腸管壞死，嚴(yán)重影響患者預(yù)后［5］；也在一定程度上增加了短腸綜合征的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重影響腸道對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收，極易引發(fā)水樣瀉［6］。因此在術(shù)后48 h內(nèi)需要注意節(jié)段性腸壞死的情況，觀察有無(wú)腹脹，胸式及腹式呼吸的節(jié)律、幅度變化；腸型、蠕動(dòng)波、腸鳴音以及大便的顏色、性質(zhì)和量的變化。術(shù)后病情穩(wěn)定后，指導(dǎo)患者盡早取半臥位，鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)，以促進(jìn)腸道功能恢復(fù)。觀察術(shù)側(cè)肢體的皮溫、顏色、活動(dòng)、感覺(jué)及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況；指導(dǎo)患者床上踝泵運(yùn)動(dòng)，防止下肢深靜脈血栓的形成。

2.1.2 溶栓導(dǎo)管的護(hù)理

術(shù)后患者經(jīng)股動(dòng)脈置入鞘管及溶栓導(dǎo)管各1根，給予肝素注射液導(dǎo)管內(nèi)泵入溶栓。要求嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作并觀察導(dǎo)管穿刺處有無(wú)紅腫、滲血。保持管路通暢，勿牽拉。導(dǎo)管外露部分采用“高舉平臺(tái)法”妥善固定于大腿中段前側(cè)，防止管道滑脫、打折和管道處皮膚壓瘡形成。鞘管及導(dǎo)管用膠布標(biāo)記清楚，保持管道通暢［7］。

2.1.3 抗凝治療的護(hù)理

因患者術(shù)后進(jìn)行溶栓治療，給予患者低分子肝素鈣皮下注射予以抗凝，注射部位首選腹部距臍5 cm以外部位，注射完畢局部按壓10～20 min［8］。操作過(guò)程中動(dòng)作輕柔，不可動(dòng)作過(guò)猛。護(hù)理過(guò)程中防止患者身體部位和硬物碰撞［9］；避免按摩，防止皮下出血。定期抽血檢測(cè)血小板計(jì)數(shù)，積極預(yù)防肝素誘導(dǎo)血小板減少癥，注意觀察患者身體其他部位有無(wú)皮下淤血。

2.2 中醫(yī)護(hù)理

2.2.1 中醫(yī)外治法

2.2.1.1 穴位按摩：血管外科疾病歸經(jīng)在脾經(jīng)，脾統(tǒng)血。脾胃相表里，故選取胃經(jīng)足三里、脾經(jīng)三陰交穴，以點(diǎn)按的方法進(jìn)行穴位按摩，既有行氣活血、化瘀通絡(luò)，又可起到健脾益胃的功效。

2.2.1.2 耳穴貼壓：本例患者心理負(fù)擔(dān)較大，納眠差。中醫(yī)認(rèn)為七情致病，憂思、恐懼之情，致患者夜不能寐，不思飲食，故選取心、肝、脾、胃、交感、神門(mén)等穴位進(jìn)行貼壓治療。耳穴與人體的經(jīng)絡(luò)相通，與五臟六腑均有密切的生理聯(lián)系，因此，對(duì)耳穴進(jìn)行按壓可以有效改善失眠，健脾益胃［10］。

2.2.1.3 中藥貼敷：運(yùn)用厚樸排氣膏進(jìn)行貼敷，處方：厚樸 20 g、大黃 10 g、枳實(shí) 10 g、木香 10 g、赤芍10 g、桃仁10 g。上述藥物混合均勻后研成粉，取10 g藥粉和適量姜汁調(diào)和為膏狀，制作成花生粒大小，貼敷于患者的天樞、中脘、胃俞穴，每次貼3～4 h，1次/d。厚樸可調(diào)暢氣機(jī)、行氣消脹，大黃活血化瘀、通里攻下，枳實(shí)可消痞除滿，木香能夠行氣止痛，赤芍、桃仁則可活血祛瘀，諸藥合用，共奏行氣除滿、活血化瘀、通里攻下之功效［11］。

2.2.2 中醫(yī)飲食調(diào)護(hù)

中醫(yī)飲食護(hù)理重視辨證施膳，應(yīng)根據(jù)辨證論治分型，給予飲食指導(dǎo)［12］。本例患者屬于氣滯血瘀證，術(shù)后脾胃虛弱，根據(jù)中醫(yī)理論飲食可選用白蘿卜、香菇、柑橘等以疏肝理氣，輔以鯽魚(yú)、赤小豆、冬瓜為湯等利濕散痞，同時(shí)忌食質(zhì)粗、干硬及辛辣、煎炸等助火動(dòng)血之品，加以山藥、紅棗、銀耳、小米健脾益胃作為中醫(yī)飲食護(hù)理原則［13］。此外，指導(dǎo)患者飲食要有節(jié)、有度、有則。

2.2.3 中醫(yī)情志調(diào)護(hù)

由于起病急、病重罕見(jiàn)、原因不明、診斷不明確等因素，患者心理負(fù)擔(dān)大，心情焦慮。七情致病，情志調(diào)護(hù)顯得尤為重要。①情志疏導(dǎo)法：正面向患者答疑解惑，側(cè)面安慰開(kāi)導(dǎo)，讓患者了解疾病發(fā)生、發(fā)展及治療、護(hù)理情況，提高重視程度，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。②情志相勝法：采取“以其勝治之”的情志療法，鼓勵(lì)患者聆聽(tīng)一些風(fēng)趣幽默的故事，回憶以往生活中的愉快經(jīng)歷后講述出來(lái)；引導(dǎo)患者加強(qiáng)和他人交流溝通；充分利用起社會(huì)支持系統(tǒng)的作用，減輕患者不良情緒［14］。③五音暢情法：五音中的角音曲調(diào)親切爽朗，生氣蓬勃，清澈流暢，運(yùn)用角音可幫助患者宣泄心志中的郁悶不舒。角調(diào)式的音樂(lè)曲目包括《江南好》《春風(fēng)得意》《江南絲竹》等，均具有調(diào)節(jié)肝膽疏泄，促進(jìn)人體氣機(jī)升發(fā)調(diào)暢的功能，住院期間，每天下午給患者播放錄制好的角音曲目，30 min/次，1次/d［15］。

2.2.4 中醫(yī)運(yùn)動(dòng)調(diào)護(hù)

待患者病情穩(wěn)定后，指導(dǎo)患者行八段錦鍛煉，通過(guò)肢體活動(dòng)，調(diào)暢一身之氣，活血疏筋，培元固氣，消除氣滯、血瘀、寒凝、痰濁等病理產(chǎn)物，達(dá)到理氣活血、散寒止痛、祛痰化瘀之功效。通過(guò)適量的有氧運(yùn)動(dòng)提高機(jī)體心肺功能，改善運(yùn)動(dòng)能力，調(diào)節(jié)心理，改善患者生活質(zhì)量［16］。

2.3 出院前指導(dǎo)

出院前告知患者出院后適當(dāng)活動(dòng)，飯后散步30 min，做一些強(qiáng)身健體、祛病延年的運(yùn)動(dòng)，如八段錦、太極拳等增強(qiáng)體質(zhì)，促進(jìn)康復(fù)。教會(huì)自我觀察腹部情況，出現(xiàn)腹脹、腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、黃疸等癥狀時(shí)，立即與主管醫(yī)生聯(lián)系并復(fù)診［17］。另外，囑咐患者應(yīng)定期進(jìn)行凝血功能檢測(cè)，避免病情復(fù)發(fā)。

3 討論

急性腸系膜上靜脈血栓癥狀體征不典型，及早診斷并根據(jù)病情實(shí)施合適的治療和護(hù)理措施是取得滿意治療效果的關(guān)鍵。護(hù)理人員在患者診治過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，注意腹痛、腹脹進(jìn)展，密切觀察患者溶栓后各項(xiàng)指標(biāo)。此外，應(yīng)結(jié)合中醫(yī)護(hù)理的辨證施食、辨證施術(shù)、辨證施藥、調(diào)暢情志，改善患者癥狀，提升患者的生活質(zhì)量。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。